张 俞

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）指导：叶 进

矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者[1]。笔者总结叶进教授从脾论治矮身材儿童临床经验，并分析其辨治思路如下。

1 脾土运化是灌四旁、荣四肢的基础

脾居中焦，主运化，为气血生化之源，是后天之本。一般认为，脾主运化是指脾具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，在脾气的气化作用下，把水谷精微和津液进一步化生成精、气、血、津液，继而转输到全身，以营养五脏六腑、四肢百骸的生理功能。随着现代生活水平的提高以及年轻父母对优生优育政策的落实，小儿禀受于父母的先天之精都很充裕，至出生后生长发育逐渐落后于同龄儿，往往都是因喂养不当而造成脾失健运，气血化生无源，后天之精无法充养先天之精，久而才造成脾肾两虚证。因此虽然肾为先天之本，主生长发育及生殖，但对于临床上身材矮小的患儿，仍主张健脾为先，使脾气得充，生化有源，气血津液布散至全身，四肢肌肉方能濡养。正如《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”

1.1 羸瘦小儿，法当益气运脾 《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“小儿乳哺不调，伤于脾胃……不荣肌肉故柴辟羸露。”我们临证发现，对于那些面色萎黄、四肢肌肉瘦削的患儿，普遍都纳呆食少。叶教授也提出“十矮九纳差”的观点。对于此类患儿，首当益气运脾，使仓廪得充，运化有源，五脏得养，五体得濡。初期用药宜轻清，以拨清灵脏气，恢复中焦转运之机，若猛然投以大剂量补药，反滋腻碍胃，加重脾胃的运化负担。临床常用异功散加减，还喜用木香一药，木香归脾、胃、大肠、胆、三焦经，既善通脾胃之滞气，又能健脾消食。现代研究发现木香汤剂能加速胃排空和增强胃动素的释放[2]。然厌食非一日之病，旧食不消，新食难化，在益气健脾的同时，常需稍加消导之品，如焦三仙（焦山楂、六神曲、焦麦芽）。对于口服药比较困难的患儿，还可使用耳穴压豆、推拿、刺四缝等外治法。临床选取脾、内分泌、下耳根、三焦、大小肠等穴，夜寐不宁者加神门。在小儿推拿方面，常用捏脊疗法及按揉足三里穴位，可起到调整阴阳平衡、促进气血循行的作用。朱升朝等[3]对幼兔施展捋、捏、揉的按摩手法，发现可促进幼兔的体重增长和提高生长发育相关激素的水平。针灸方面，对于厌食特别严重的患儿，先用刺四缝法激活经络，兴奋脾胃，起到消食导滞的作用，待胃口渐开，辅以中药健脾益气。现代医学研究证明，针刺四缝穴能够改善患儿的食欲、食量、克托莱指数和腹部皮下脂肪、临床症状积分，且能提高血红蛋白、血小板体积，提高患儿血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）和前白蛋白（PA）水平，起到促进生长和补益气血的作用[4]。

1.2 土型之人，法当化湿运脾 徐文弼《寿世传真·养生以保脾胃为主》云：“脾胃由寒湿生痰……泄泻皆痰所为。”随着现代生活水平的提高，小儿长期进食肥甘厚腻之品，久则继发“膏粱”之变，导致脾运失司，水谷精微不归正化，聚而湿浊内生，或蕴酿成痰。临床所见患儿多为五短身材，面色偏黄，头大面圆，肩宽背厚，而食欲又相当旺盛。我们将此类患儿归类为“土型儿”，认为此类患儿看似脾胃功能强大，实则过饱伤脾，脾气受损，则无以行津液，故痰浊积聚，形体肥胖；脾运失司，精微无以运化，久而酿生败浊，壅滞三焦，阻遏气机，常表现为脂肪肝、高血脂、高尿酸。若不及时干预治疗，身形往往趋于横向发展，即所谓“长肉不长骨”。对于此类患儿的治疗仍以健脾为本，同时要化痰祛湿，标本同治，使邪有出路，气血津液恢复通畅。叶教授自拟“消脂助长方”加减，药用陈皮、半夏、茯苓、生山楂、红花、赤芍、薏苡仁、车前子、苍白术、银杏叶、荷叶。白术配伍苍术，走守相合，健运脾土，以杜生痰之源；陈皮、半夏取二陈汤之义，配伍薏苡仁、车前子、茯苓，使体内痰浊水湿或从中焦而化，或从下焦而出；体内败浊不化，影响气机运行，气不能推动血行，久而造成痰瘀互结，故用生山楂、红花、赤芍、银杏叶、荷叶等活血化瘀。现代药理学研究认为荷叶碱含有多种有效的化脂生物碱，能够化浊去腻，防止脂肪积滞体内；又富含大量纤维，可以促使大肠蠕动，有助排便从而可以清除毒素[5]。同时辅以运动锻炼，提倡患儿多进行篮球、跳绳、摸高等运动，临床效果佳。

2 脾统四脏，故四时脾旺，余脏乃平

《杂病源流犀烛·脾病源流》中云：“盖脾统四脏……凡治四脏者，安可不养脾哉？”临床引起身材矮小的原因诸多，有因肺气亏虚导致反复易感而引起的生长发育缓慢，即“肺脾两虚证”；有因先天禀赋不足，后天追赶不及而导致的身材矮小，临床常见如足月小样儿或宫内发育迟缓患儿，即“脾肾两虚证”；也有因思虑过多，致肝气郁结，或暗耗心血引起的身材矮小，临床辨为“肝郁脾虚证”或“心脾两虚证”。然无论是何种原因导致的身材矮小，其病机核心仍是“脾虚”，故唯有四时脾旺，余脏方安，生长发育才能规律进行。

2.1 肺娇易损，脾弱常虚，母子互累，治以培土生金 随着大环境的改变，小儿反复呼吸道感染发病率增加，严重影响儿童的生长发育。临床常表现为反复易感，不耐寒热，身体瘦小，面色苍白或萎黄，食欲减退，饮食量少，大便溏软。儿童体质的变化是一个动态发展的过程，受先天禀赋、饮食营养、环境影响及疾病用药影响。肺病日久，子盗母气，累及脾脏，致脾脏更虚，精微无以上承濡养肺脏，最终发展成肺脾两虚的易感儿。故对易感儿必须肺脾同调，培土生金，而不能区区治肺。培土又不单单指补脾，包括健脾和胃，或补脾气，或养脾阴，或温脾阳；生金也不仅仅指补肺气，包括急性期的清肺、肃肺，缓解期的补肺气、养肺阴等。而对于易感儿的治疗强调防重于治，通过培土生金，提高机体免疫功能，减少发病次数，才能逐步追赶落后的身高。对于年龄稍长的患儿，叶教授常建议予玉屏风散口服，对于年幼患儿则予玉屏风散浓煎泡脚。一般3个月为1个疗程，长期坚持，可减少发病次数。

2.2 真元衰劣，脾土匮乏，脾肾皆亏，治以脾肾互赞 随着二胎政策的放开，高龄产妇也随之增多。然而父母年高，许多已至六七甚至七七，三阳脉衰，任脉虚，肾中精气不足，导致二孩先天禀赋不足。有些孩子在宫内即发育迟缓，出生时身长即比正常新生儿落后3～5cm。此类患儿的治疗已不能仅仅依靠健脾之法，需健脾和补肾相结合，脾肾互赞，相并互茂。叶教授临床自拟“参龟助长颗粒”，药用龟甲、杜仲、牛膝、黄芪、党参、白术、苍术、陈皮、茯苓、山药。方中杜仲、牛膝补肾生髓；龟甲益肾滋阴，养血填精；党参、黄芪益气补中；茯苓、陈皮健脾化湿；白术、苍术、山药补益脾气，平补气阴。全方防治结合，通过充养先天之精来资助后天之精的化生，再通过补益后天之气来促进先天之精的活力，脾肾互赞，上下相资，循环不息。临床研究证明，“参龟助长颗粒”在改善患儿身高的同时，对其体液免疫功能也有一定程度的提高[6-7]。

2.3 思虑伤脾，肝气郁结，肝木乘土，治以疏肝醒脾 临床常见一些矮身材女孩眉头紧蹙，通过试探性的沟通，发现这些患儿思虑过多。思虑过多本易伤脾气，加之女子以肝为先天，情志长久郁滞，致肝气郁结，肝木乘脾土，中焦脾土被遏，脾运失司，日久暗耗脾阴，气血津液日益化生不足，生长发育逐渐落后。治疗上先宜调畅周身气机，疏泄肝气，调达肝木，健运脾气。若病程日久，脾阴已耗，则要兼以滋养脾阴。肝主升发，与春气相通，《黄帝内经素问·四气调神大论》有云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……”春季是生长的黄金季节，而肝气旺于春，对于此类思虑过多的小儿，此时治疗更宜疏肝郁，醒脾气。叶教授临床常用柴胡疏肝散合四君子汤加减，稍加芳香类药，如藿香、佩兰。芳香类药味多为辛、苦，辛能行，苦能泄，芳香能走窜，故可疏泄肝气。中焦脾土壅滞，欲发挥其健运之态，首当以芳香醒脾，故一味芳香药起到了点睛之效。然而芳香药温燥，久用易耗伤脾阴，宜点到即止。

3 验案举隅

董某，女，3岁5月。2017年9月15日初诊。

主诉：生长缓慢2年。患儿1岁后生长发育即开始落后于同龄儿，出现生长缓慢。1岁时身高73.5cm，2岁时82cm，3岁时87cm。半月前曾至外院就诊，查生长激素1.358ng/mL，甲功正常，骨龄片约3岁6个月。未行特殊治疗。现患儿身高89.5cm，形体偏瘦，平素纳差，挑食，食量小，反复易感，二便调，夜寐尚安。舌淡红、苔少，脉细。个人史：G4P1（孕4产1），足月顺产，出生时身长48cm，体重2.5kg，足月小样儿。家族史：父亲身高165cm，母亲身高155cm。辅助检查：查骨龄约3岁+，生化、甲功五项、血清胰岛素（INS）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血尿常规均未见异常，生长激素（GH）激发试验峰值为3.53ng/mL，类胰岛素样生长因子-1（IGF-1）为113g/mL。诊断：矮小症，证属脾肾两虚。治宜健脾益肾。处方：

杜仲、怀牛膝、炒苍白术、山萸肉、炒谷麦芽、茯苓、六神曲各10g，生黄芪、党参、淮山药各15g，陈皮、鸡内金各6g。28剂。日1剂，水煎，分2次温服。

另予针刺四缝、耳压、小儿捏脊及按压足三里，指导家长推拿具体手法及要点，嘱其每日给患儿行推拿治疗。

2017年10月20日二诊：测身高为90.8cm，胃口较前明显开，纳食增，仍有挑食，近1月感冒1次，现已愈。舌红、苔薄白，脉细。前方跟进，去六神曲、炒谷麦芽，加制黄精、麦冬、防风各10g，木香6g。28剂。继续予针刺四缝、耳穴压豆、捏脊治疗。嘱患儿夜间早睡，多进行摸高、跳绳等运动。3个月后复诊。

2018年2月26日三诊：测身高为94.5cm，胃纳佳，夜寐安，二便调。近3个月未患呼吸道疾病。舌红、苔薄白，脉细。前方跟进：去防风，加菟丝子10g。家长诉患儿服中药困难，遂投以14剂，之后改为健胃消食口服液口服，继续予针刺四缝、耳压、推拿治疗。定期门诊监测身高。

按：本案患儿出生即为足月小样儿，其母屡孕屡堕，导致先天禀赋不足。出生后喂养不当，致纳差挑食，久而致脾肾两虚，生长发育逐渐落后于同龄儿。治疗上以健脾益肾为核心，随证加减。初诊以党参、黄芪益气补中；茯苓、陈皮健脾和胃；白术、苍术、山药健脾燥湿，补益脾气；杜仲、牛膝、山萸肉补肾强骨；六神曲、鸡内金、炒谷麦芽健脾消食。二诊、三诊兼顾补益肺气，增强患儿御邪能力，减少发病次数。同时配以针灸、推拿、耳压等外治疗法，减轻患儿服药困难之痛苦。整个治疗过程都以健脾为核心，稍加补肾填精之品，脾肾互赞，上下相资，循环不息，从而促进患儿生长发育。