蔡卫明，耿昌年，刘 远

（靖江市人民医院手足外科，江苏214500）

Botte和Lawrencehe[1]最早提出第5跖骨基底部骨折分为三区,其中Ⅰ区为跖骨基底部粗隆部骨折,撕脱骨折多见；Ⅱ区为跖骨基底部干骺端骨骺骨折,又称为Jones骨折；Ⅲ区为干骺以远15 mm近端骨干骨折,常为疲劳骨折[2]。由于Ⅰ区骨折一般移位小,近期并发症少,临床上治疗往往重视不够。随着足踝外科的不断发展,对此类骨折的认识也不断加深。第5跖骨基底部有多个肌腱附着,包括腓骨短肌、第三腓骨肌以及小趾展肌的部分肌腱,当以上肌肉强力收缩时,极易引起此处骨折。目前骨折复位常使用的内固定器械有克氏针、锁定钢板、空心钉、骑缝钉及带线锚钉。我科2010年1月—2017年1月共收治第5跖骨骨折72例,其中第5跖骨基底部Ⅰ区骨折24例,使用骨片钉治疗,主要探讨解决骨折块的解剖复位及固定问题,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 第5跖骨Ⅰ区骨折患者24例,男性10例,女性14例,年龄30～64岁,平均49.8岁。均为单侧新鲜骨折,左侧8例,右侧16例。致伤原因：交通事故伤12例,重物压伤11例,扭伤1例；闭合性骨折18例,开放性骨折6例。术前均行正斜位X线摄片检查,受伤至手术时间3小时～6天,平均3天。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉,患者取仰卧位,在大腿根部上止血带,消毒铺单。在第5跖骨表面,足背外侧作长约2 cm直切口,逐层切开,保护血管和腓肠神经,充分暴露骨折端。骨折块有单纯骨折、粉碎性骨折、撕脱骨折。单纯骨折块复位后,骨片钉1枚或2枚固定,在骨片钉有螺丝与无螺丝交界处的膨大部分进行加压。粉碎性骨折往往一块骨块为腓骨短肌附着,另一块为第三腓骨肌附着。可先将腓骨短肌附着骨块复位后以1枚骨片钉固定,再将第三腓骨肌附着骨块复位,行1枚骨片钉固定,按上述方法给予加压。撕脱骨折的骨块较小,可使用骨片钉加垫片将骨块及附着的肌腱复位后加压固定。

1.3 术后处理 患者术后卧床休息,抬高患肢,石膏托固定1月。术后第2天主动行足趾功能锻炼,2周左右拆线,术后每4周复查X线片,观察骨折愈合情况。

2 结 果

24例均获得随访,随访时间12～24个月,平均18个月。伤口均一期愈合,无感染发生。X线片检查示骨折均愈合,骨折愈合时间3～4个月,平均3.5个月。骨片钉取出时间为4～8个月,平均6个月。无骨折不愈合及骨片钉松动、断裂情况。下地负重时间为6～8周。美国足踝协会（AOFAS）中前足功能评分为89～100分,平均93.1±5.2分。视角模拟评分法（VAS）疼痛评分为 0～2分,平均 0.6±0.8分。

3 讨 论

第5跖骨基底部I区骨折以间接暴力引起的撕脱骨折多见,常发生于跖屈内翻时,因腓骨短肌及第3腓骨肌牵拉所致。本组患者以中老年人骑车时车祸单足触地向一侧倾倒时发生为多见,压砸伤因受力部位而具有偶然性。第5跖骨是足外侧纵弓和足横弓的重要组成部分,若骨折不能给予正确的治疗,会造成严重的后遗症,如骨折延迟愈合或不愈合、畸形愈合、足底压力分布异常等[3]。我们根据Heineck等[4]提出的手术指征,即第5跖骨基底部I区骨折移位超过2 mm以及关节面受累超过30%,选择切开复位骨片钉内固定治疗,取得了满意的疗效。24例患者骨折均愈合,平均愈合时间3.5个月,无感染及骨片钉松动、断裂情况,下地负重时间为术后6～8周。美国足踝协会（AOFAS）中前足功能评分平均为93.1±5.2分,视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分平均0.6±0.8分。

骨片钉三棱的尖端与克氏针类似,其前端螺纹又类似于空心钉,螺纹与杆交汇处增粗的肩部又有加压骨折块的作用。骨片钉固定系统有各种规格,包括不同螺纹的长度和钉的直径,可以根据骨折块的大小而选择,而对于类似于肌腱止点处撕脱离断,可以再加用垫圈加压固定。骨片钉肩部不能进入皮质内,否则极易在有螺纹与无螺纹交界处发生断钉。

我科曾经介绍骨片钉在桡骨远端骨折和踝关节骨折中的辅助治疗[5-6]。本文结果显示,骨片钉也能有效用于治疗第5跖骨基底部I区骨折,既有克氏针的简单方便,固定牢靠,又有空心钉的加压作用,能应对不同类型骨折块的固定,有利于患者早期功能锻炼,减少术后并发症的发生,值得临床推广使用。