冯 智，黄松平，李 民

（南通市第三人民医院，江苏226006）

随着现代医疗理念转变,疾病治疗模式已经由单学科治疗转变到多系统精准治疗。自20世纪90年代美国提出“多学科综合治疗”概念后,首先用于乳腺癌治疗[1-2]。现在多学科综合治疗已成为临床治疗的发展方向,广泛应用于多种疾病的治疗[3-4]。

多学科综合治疗（multidisciplinary team,MDT）通常指由两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作组,针对某一器官或系统疾病通过定时、定址的会议,提出诊疗意见的临床治疗模式[5]。多学科综合治疗可以合理有效地利用和整合医疗资源,最大程度发挥各学科医务人员的优势,大大提高了疾病的治疗效果、医疗服务质量和患者满意度,提高患者的救治效率和成功率,保障了患者安全[6-8]。我院作为具有一定规模的三级传染病专科医院,随着综合科室的建设发展,肝病诊疗模式已经由传统的肝病内科治疗转向综合治疗模式,逐渐探索出适合医院自身特点的肝病MDT管理模式,取得了较好成效。

1 构建MDT平台，提高管理质量

1.1 加强学科建设，奠定坚实基础 肝病的诊疗是我院的传统优势项目,在苏中、苏北地区居于领先地位。在肝病的整体诊疗过程中,单独依靠肝脏内科的力量远远不能满足临床需求,许多诊疗项目也不是肝脏内科能够独立完成。医院的肝病科、消化科、肝胆外科、中西医结合肝病科、检验科、影像科等专科均为市级重点专科,但由于专业不同,平时较少进行沟通和学术交流。鉴于此,院领导提出创建肝病学科MDT平台,通过跨专业的发展,多专科优势互补,相互促进合作和技术交流,推动了技术发展,使肝病的诊断、治疗进入新的阶段。通过肝病学科的发展,形成了以肝病为中心,拥有肝病省临床重点专科、中西医结合肝病省中医药局临床重点专科两个省级重点专科,以及包括消化科、肝胆外科、中西医结合肝病科、检验科、影像科等市重点专科的学科群。通过促进肝病学科的发展,加强了各专科间的交流、互相学习,同时又推动了科室发展,形成良性循环。

1.2 借力学科发展，构建MDT平台 通过建立MDT,将肝病学科群里的相关专科资源进行整合,汇集多领域专家对危重疑难肝病患者进行全面的诊断、检查,评估患者病情,提出合理检查方案,根据患者需求、家庭经济状况、心理承受能力等,权衡利弊,确定合理、规范、科学的治疗方案。通过加强重点学科建设,有力地推动了肝病诊疗能力。对肝炎、肝硬化、肝癌建立了“化验-影像-病理”和“药物-介入-手术”的全程诊疗模式,对肝衰竭创建了“中西医结合药物治疗-人工肝支持-肝移植”的综合治疗模式,规范了诊疗操作流程,构建了完善的管理检验服务体系。根据患者病毒感染途径、病程、病毒含量测定、HBV病毒变异株检测、肝组织炎症活动度、纤维化程度、免疫功能的衡量,进行抗病毒、免疫调节、保肝等个性化的治疗。率先在苏中、苏北地区采用人工肝支持系统（ALSS）辅助治疗各型重型肝炎,近20年来成功为1 100余例肝衰竭患者进行了2 700余例次的人工肝血浆置换术,使早、中期重症肝炎的存活率由40%上升至81%,为肝衰竭患者肝细胞再生或等待肝移植创造了条件,赢得了时间,达国内先进水平。主持的课题《人工肝支持系统治疗重症肝炎临床研究》2005年获市科技进步二等奖。2002年成功进行首例终末期肝硬化伴小肝癌原位肝移植术,开创了全国地市级传染病专科医院肝移植的先河,目前共为37例次重型肝炎肝衰竭、终末期肝病、肝癌患者进行了肝移植,手术成功率100%,最长存活已达15年。适应了现代医学发展,更好地为患者服务,为肝病多学科综合治疗模式发展奠定了坚实基础。

1.3 加强过程管理，提高管理质量 为便于MDT的日常管理工作,由医务科牵头设置肝病多学科会诊中心,设计会诊流程图下发各相关科室。在会诊前,床位医生完成各项准备工作,完善必须的实验室检查、影像学检查等,必要时科室内先进行病例讨论。提请进行MDT的危重、疑难、复杂手术的肝病病例至少提前一天由床位医师将会诊目的、病情介绍等通过HIS系统报送医务科,然后由医务科将信息发送各相关科室,以便专家提前了解患者病情、诊疗经过、检查结果等信息,提出针对性诊治建议。

在MDT日常管理中,由于各科室工作繁重,往往会出现医务人员不能按时参加或者早退等情况,因此,医院将每周二下午固定为MDT活动时间。为保证MDT质量,要求各临床科室每月对符合会诊资质的副高职称以上人员进行会诊排班,医技科室则安排副高职称以上的备班人员参加会诊。同时为调动医技人员参加MDT的积极性,将参加MDT情况纳入科室的月度考核。对于在MDT过程中发现的问题,医务科及时反馈给相关科室,督促做好整改工作,以促进MDT质量的提高。

2 完善诊疗模式，提升管理成效

2.1 转变诊疗模式，提高医疗质量 由于科室专家参加危重疑难病例会诊是从本专业角度提出意见,诊疗模式由原来的“一对一”转变为“多对一”,因此在讨论中集思广益,拓宽诊疗思路,能够更快地明确诊断,提供更优、更全面的诊疗方案,有效地提高了治疗效果,从而明显改善患者预后和生活质量,获得患者和家属的好评,通过MDT肝病患者的规范诊疗合理性明显提高,肝病科的入院与出院诊断符合率、治愈好转率、床位周转率等质量指标明显提高。在医患矛盾凸显的现今,医疗质量以及患者满意度的提高为创建和谐医患关系提供了良好保证。

2.2 成立传染病联盟，提升医疗水平 2017年根据市政府推进医疗联合体建设的要求,南通地区成立市传染病防治联盟,我院作为主体单位充分发挥龙头带动作用,与各联盟医院建立远程会诊系统,为疑难或危急重症肝病等患者提供诊断、治疗等业务指导,更好地实现分级诊疗优化和优质医疗资源下沉,实现医疗资源共享和双向转诊的协作服务,提升了本院肝病专科在本地区的影响力和服务能力,推动了全市在肝病、传染性疾病诊疗水平的全面提升。2017年中国医院科技影响力排行榜对全国1 629家三级医院进行评价,我院传染病学在专科排行榜中名列全国第28位,在上榜的江苏省9家单位中仅次于中国医学科学院皮肤病医院和南京市第二医院。

2.3 借助远程会诊系统，加强高层次合作交流 经过数年的规范管理,医院MDT已逐渐制度化、常态化。但由于医院MDT专家团队有其相对的局限性,部分疑难病例的诊断、治疗方案仍难以明确。我们借助于远程会诊系统,加强与一些对接单位的高层次合作交流,如上海华山医院、上海公共卫生中心、上海仁济医院等,通过远程会诊系统,获得国内顶尖专家的技术指导,为患者的抢救赢得时间,也进一步加强了与上级医院的交流与合作,提升了我院医教研水平、医院的影响力和竞争力。

2.4 实施科技兴院战略，助力学科能力进步 医院一直将科技进步作为促进医院发展的动力,提出科技兴院的口号。医院修订了《科研经费管理办法》,加大对各类科研项目的投入。肝病研究所作为肝脏病MDT团队重要组成部分,为肝病的临床与科研提供了技术支持。研究所近年来开展了一系列新技术,目前已能独立完成病毒性肝炎血清标志物、HBVDNA、HCV-RNA定量、HBV变异株、自身免疫性肝病标志物检测,开展基因克隆、基因测序、RNA干扰等临床科学研究。肝病科拥有先进的人工肝支持系统、腹水超滤浓缩回输系统、肝储备功能分析仪、肝脏瞬间弹力测定仪等设备,常规开展人工肝支持系统(血浆置换、血液灌流、胆红素吸附、血液净化等)、腹水超滤浓缩回输、肝储备功能分析、无创肝纤维化测定等技术。肝病学科近5年来承担3项国家自然基金、3项省科技厅以及20余项市级科研项目,科研能力上了一个新台阶。科研水平、临床能力的提高又进一步带动MDT的质量提高。随着医院HIS系统的升级,目前利用HIS系统设计跨专业、跨学科的临床研究,进一步完善患者的随访管理,开展具有专科特点的高水平科研工作。

2.5 搭建MDT平台，促进人才培养 MDT为专科医生及青年医师搭建了拓展相关专业、相关知识的平台。在进行MDT时,床位医生要进行病史汇报、资料搜集、提出会诊目的、意见等,促进他们不断学习相关专业知识,提高临床诊疗能力,也煅炼了他们的科学思维能力和表达能力。通过参加MDT,年青医师认识到不断学习的重要性,积极要求到上级医院进修学习。医院联系上海华山医院、上海公共卫生中心、上海仁济医院等国内顶级医院,近年来每年安排近20名青年医疗骨干赴沪进修学习。

医院鼓励优秀青年人才脱颖而出,优先推荐肝病学科和MDT团队20余名青年人才,申报各级各类人才培养计划,评为江苏省青年医学人才4名,评为省“333高层次人才培养工程”培养对象3名,“226高层次人才培养工程”培养对象20名,市医学重点人才7名,市青年医学重点人才10名。有12名优秀青年骨干被确认为南通大学、南京中医药大学硕士生导师。医院与医学重点人才签定培养合同,制订个性化培养方案。医院修订了《科学技术奖励办法》,加大对科技成果奖励力度,每年投入百余万元对优秀人才和科技成果进行奖励,极大地鼓舞医技人员从事科技工作的积极性和主动性。医院鼓励优秀人才在各级学术团体中担任学术职务,提高他们的学术地位。目前肝病学科已有20余位中青年技术骨干在国家、省市级学术团体中担任学术职务。

MDT建设可以有效整合医疗资源,促进医院相关专业协同发展,为患者提供精准诊疗、更为优质的服务,还可以提升学科的学术地位和影响力,开展高水平临床科学研究,改善医院管理模式,提升医院整体形象,加强医院整体竞争力和区域影响力。