茅椿雅，张兰香，葛钰晴，曹 莉

（南通大学附属医院康复医学科，江苏226001）

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病,患者经过抢救治疗后,虽然病情基本得到控制,但也可能出现一系列后遗症,吞咽功能障碍是其中之一,对患者进食、营养摄入及术后恢复产生较大影响。我科2017年4月—2018年4月收治脑卒中后吞咽功能障碍患者86例,其中43例采取卒中单元护理模式,效果较佳,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑卒中后吞咽功能障碍86例,根据护理方案的不同分为观察组及对照组各43例。观察组中男性24例,女性19例,年龄53～71岁,平均（64.22±4.56）岁；脑出血22例,脑梗死 21例；对照组中男性26例,女性17例,年龄52～72岁,平均（63.79±4.69）岁；脑出血24例,脑梗死19例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准[1]：（1）符合脑卒中相关诊断标准,经颅脑CT或MRI确诊；（2）出现饮水呛咳、吞咽困难等症状；（3）患者及其家属签署知情同意书。排除标准[2]：（1）严重意识障碍及完全性失语者；（2）存在其他严重咽喉疾病者。本研究通过伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采取常规护理,包括饮食指导、对症护理、常规健康教育等。观察组在常规护理基础上实施卒中护理单元模式。（1）构建卒中单元护理小组：由康复医师为组长,负责护理计划制定及管理；科室护士长为辅导员,负责指导、监督；选取6名有经验护士为组员,负责落实各项护理操作任务。小组针对患者病情及状态制订个性化护理方案,在实施过程中做好详细记录,并动态调整,以满足患者实际需求。（2）卒中单元护理实施：①心理支持。吞咽功能障碍患者不能正常饮水或进食,必然会出现一定程度的情绪波动。护理人员要与其主动交流,给予安慰和鼓励,了解其负面情绪,给予针对性疏导。同时向患者讲解吞咽功能障碍康复过程,介绍成功案例,使其树立信心。另外,要求家属予以配合,给予患者情感支持。②口唇运动。当患者状态稳定后即可行早期康复训练。冰刺激患者咽部,促进本体感觉恢复。让患者向前伸舌,往口角左右摆动,舌尖舔上唇、下唇,再抵压舌肌,若舌部运动受到阻碍,可通过压舌板进行按摩。指导患者进行单字音节训练,让患者尽最大能力发出“a-u-i”等音,还可指导患者缩唇、吹口哨等初步运动。对吞咽肌群按摩,让舌部沿着同一方向进行环绕运动,然后再进行咀嚼、吞咽及下颚运动。③头颈控制运动。让患者躯体向前,保持坐正状态,头部由正中开始,分别左右、前后方向进行旋转运动,并进行沉肩、提肩运动,各动作保持5 s后再回至正中位。④防止误吸。患者进食时躯干与床平面保持45°,头颈前屈,进食后保持坐位0.5 h。

1.3 疗效判定 （1）临床疗效：以洼田氏饮水试验评价吞咽能力。1级：患者坐位,饮用温水30 mL,1次（5 s内）喝完,并未出现咳呛；2级：1次喝完（超过5 s）或分2次喝完,未产生咳呛；3级：1次喝完,出现咳呛；4级：分2次喝完,存在咳呛；5级：喝水过程中出现明显咳呛,无法将水喝完。显效：患者吞咽能力评级提升至1级,吞咽功能障碍基本消失；有效：吞咽能力评级提升至2～3级,吞咽功能障碍有所改善；无效：患者吞咽能力评级为4～5级,吞咽功能障碍未得到明显改善[2]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing examination,VFSE）评分[3]：比较两组患者治疗前后VFSE评分,评分愈低表明患者吞咽障碍情况愈严重。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组间差异性比较采取t检验,计数资料以频数（率）表示,组间差异性比较采用χ2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组43例中显效20例（46.51%）,有效22例（51.16%）,无效1例（2.33%）对照组43例中显效12例（27.91%）,有效24例（55.81%）,无效 7例（16.28%）,观察组总有效率97.67%高于对照组的83.72%,差异有统计学意义（χ2=4.962,P=0.026）。

2.2 两组患者VFSE评分比较 干预前VFSE评分观察组2.41±0.65分,对照组2.44±0.68分,差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后VFSE评分观察组7.44±1.44分,对照组5.55±1.02分,均较干预前升高,差异均有统计学意义（P＜0.05）,但观察组干预后评分较对照组更高,差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

脑卒中后吞咽功能障碍主要是由于皮质脑干束受损造成假性球麻痹以及延髓神经核和周围神经受损导致的真性球麻痹引起[4]。患者下颚、双唇、咽喉以及食管括约肌等功能受到影响,出现饮水呛咳、吞咽困难及语言功能障碍等。吞咽障碍是导致脑卒中患者死亡的独立危险因素,其病死率远高于无吞咽障碍患者。吞咽中枢主要位于双侧大脑皮层运动及运动前区,一侧受损另一侧可代偿,为脑卒中吞咽困难障碍的恢复提供契机。因此,需采取一定措施对脑卒中后吞咽障碍患者进行干预,促进其吞咽功能恢复。

本研究观察组采取卒中单元护理模式,其总有效率97.67%高于对照组的83.72%,差异有统计学意义（P＜0.05）,与相关报道结果一致[5]。经过干预后,两组患者VFSE评分均较干预前上升,但但观察组干预后评分较对照组更高,差异有统计学意义（P＜0.05）。卒中单元护理模式是针对于脑卒中患者实施的全面护理模式,将一系列护理措施串联在一起,形成完整的护理模式,并遵循以人为本理念,通过积极的干预,促进患者恢复[6]。应用卒中单元护理模式可获得一套健全的康复护理计划,能够将早期康复训练、饮食护理、心理护理等关联起来,让各项护理措施有效衔接,在提升护理效率的同时,也进一步提升护理质量。在实施过程中,通过心理支持对患者进行情绪引导,使其克服负面情绪影响,保持积极的心态配合治疗。通过早期康复训练指导患者口唇运动、头颈控制运动等,有助于患者吞咽功能重建和恢复,并可强化患者吞咽反射,并预防喉部肌群由于不经常锻炼而产生萎缩。通过加强舌肌和咀嚼肌锻炼,可改善患者吞咽反射的敏感性,提升其吞咽能力,避免意外吸入,促进正常进食,保证正常营养摄入。经过系统性早期康复训练有利于恢复中枢神经通路,充分发挥大脑的“可塑性”功能[7]。通过防误吸指导,预防患者进食时误吸,避免出现吸入性肺炎、窒息等并发症。