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1例骨折合并静脉血栓大面积压疮患者的护理

2018-01-29梁静勇

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年30期
关键词:期压渗液清创

梁静勇

(广西贵港市平南第二人民医院骨一科,广西 贵港 537300)

压疮常发生于长期躺卧或坐位的病人,引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫造成的局部组织缺血缺氧,或者长期受潮湿、摩擦等物理化学因素刺激引起的组织破损和坏死[1]。2016年04月18日本科收治了一例股骨颈骨折后卧床40天,并发全身多处、大面积Ⅱ~Ⅳ期压疮患者,经积极控制感染、全身营养支持,使用水凝胶加外科锐器清创术处理,所有压疮治愈,汇报如下。

1 临床资料

患者,女,年龄:75岁,因“跌伤致右髋部疼痛畸形、活动受限40天”诊断为右股骨颈头下型骨折、多处压疮,由急诊入住我科,体格检查:T36.4℃,P88次/分,R20次/分,BP106/70mmHg,神志清,精神差,消瘦,双下肢屈曲、活动受限,右下肢呈内收内旋畸形,右髋局部肿胀,右髋关节活动受限,双足肿胀、远端血运感觉良好,左下肢垂足,不能背伸;患者全身见多处不同分期压疮,躯干、四肢均有粪便污染。追问病史,患者40天前跌伤后曾到我院摄片检查,后自用草药外敷(具体不详)。老人独居,伤后长期卧床、生活护理不周,压疮发生时间不明确。辅助检查:白细胞19.35×10^9/L、血小板555×10^9/L、血浆D-二聚体测定 5.06μg/ml, C-反应蛋白测定(金标法) 25.6mg/L,超敏C反应蛋白测定(金标法) >5.0mg/L,钠测定 150.0mmol/L、氯测定 106.2mmol/L,白蛋白测定30g/L、总蛋白测定56.0g/L。双下肢血管B超结果示:左下肢静脉血栓形成。住院期间给予多处压疮换药、清创、控制感染、右股骨颈骨折人工髋关节置换、促进骨折生长愈合、消肿止痛、抗凝、抗血小板聚集,全身营养支持、增强免疫力,因患者一度情绪低落,特别予加强心理支持等对症处理。经二个多月的治疗和护理后,患者精神好,全身多处压疮创面全部愈合,局部无压痛。

2 评估及护理

2.1 皮肤情况评估

患者全身各处压疮部位、分期、范围及创面情况分别是:背

部偏右侧为Ⅲ期,创面3cm×2cm皮肤破溃,中部苍白,渗液;1骶尾部IV期压疮创面10cm×8cm,在创面12点至2点钟方向有深1cm潜行,在4点至6点钟方向有深3cm潜行,伤口深达骨面,肌腱外露,中部见血性及脓性渗液、有臭味[2];左膝部外侧IV期,创面10cm×8cm深达骨面,肌腱外露,中部见血性及脓性渗液,周缘红肿明显;右膝部IV期创面10cm×8cm深达骨面,肌腱外露,中部见血性及脓性渗液,周缘红肿明显;左足跟外侧Ⅲ期创面4cm×3cm表面黑色痂皮覆盖,压之有波动感;右内踝Ⅲ期2cm×2cm创面苍白、渗液;左、右大腿内后侧及会阴部分别有大小约20cm×15cm、22cm×16cm和10cm×6cm的Ⅱ期压疮,局部红肿,部分渗液。

2.2 压疮局部的处理

2.2.1 背部、骶尾部、膝部、足跟部先使用联合清创法,前三天用过氧化氢溶液清洗,清除创面污染物,再用生理盐水反复冲洗,然后使用水凝胶在创面均匀外涂大约5mm厚度,最后以泡沫敷料包扎覆盖压疮创面。每班观察敷料表面渗液情况,每天换药1~2次不等。三天后按照保守性锐器清创指南,用无菌有齿镊提起坏死组织,再用无菌手术剪剪除,清创后涂抹水凝胶,外盖泡沫敷料与薄膜。采用边溶解边剪除的方法,不但不会损伤正常组织引起疼痛和出血,还可加速清创过程,清除坏死组织,为伤口提供良好的生长环境[3]。骶尾部压疮伤口有深潜行,后期采用负压吸引及医疗手段行缺损创面皮瓣修复术。

2.2.2 大腿及会阴部创面太大、渗液相对较少,而泡沫敷料费用较高,所以该部位用上述方法充分清洗并外涂水凝胶后,使用无菌棉垫外加医用无菌薄膜覆盖。每天换药1次。受到大小便污染时随时换药。

2.3 基础护理

2.3.1 体位护理2.3.1.1 护理难点

难点一:患者家属反映患者在伤后近段时间偶有胡言乱语现象,检查患者神志清楚,精神状态差,言语清晰,思维正常,但情绪低落,对于康复没有信心,对功能锻炼不配合,对医护人员的询问只偶尔低声回应简单的几个字,查体也不愿合作。

难点二:患者为右股骨颈骨折致右下肢呈内收内旋畸形,双下肢均疼痛明显(活动时尤甚),且伤后长期固定于左侧卧位、双膝屈曲,双下肢活动均受限,左足下垂,入院第二天查B超结果提示左下肢静脉血栓形成。根据病情需要,患者左右下肢均应制动,侧卧位对病情不利,但患者背部、骶尾部已存在大面积压疮,需要减压,亦不适宜长期平卧。致使翻身及压疮的预防护理难度飙升。

2.3.1.2 以体位变换代替翻身活动

为了避免局部长期受压,护理中翻身角度以患者感觉舒适、不加重疼痛为限,采用右侧15°~30°上肢良肢位、左侧5°~30°上肢良肢位、平卧位交替循环进行体位的变换。同时保持双下肢抬高、制动。

2.3.1.3 减压措施

卧海绵垫,并在受压部位下方垫水枕减压,每次翻身的同时将床单扯平、清理碎屑,保持床单元整洁、干燥。

2.3.1.4 床头挂防压疮警示标识及翻身卡,每1~2小时变换体位一次,肢体尽量摆放于良肢位,翻身时动作要轻柔、不可有拖拉拽病人的动作。

2.3.2 口腔、皮肤护理

每天口腔护理2次,全身擦浴1次,会阴部用温水擦洗2次,尿道口用0.5%碘伏消毒液消毒2次,每次排便后及时清理污物,擦洗肛周及会阴皮肤,保持局部清洁、干燥。

3 营养支持

给予易消化、高蛋白高钙、高热量、富含维生素及纤维素饮食,患者食欲差,按医嘱静脉供给复方氨基酸注射液、人血白蛋白、脂肪乳注射液。

4 心理社会支持

患者及家属对治疗疾病的态度不是很积极,患者情绪低落,予适当鼓励患者,加强巡视观察、反复主动与患者交流、指导并帮助功能锻炼。同时向家属了解家庭情况,鼓励其家庭成员互相体谅、做好分工,轮流陪伴患者。

5 结果

在住院第6天后双大腿及会阴部Ⅱ期压疮已愈合,第60天后背部、膝部、足跟部压疮已愈合,骶尾部压疮修复的皮瓣受大小便刺激及活动等影响,至住院第83天才完全愈合。

6 讨论

6.1 过氧化氢是一种较强的氧化剂,属中高效消毒剂,具有杀菌作用快、能力强、杀菌谱广、刺激性小、腐蚀性低、容易气化、不残留有毒物质等优点[4],用过氧化氢进行感染伤口局部清洗消毒,可快速清除坏死组织,促进创面愈合。

6.2 水凝胶配合泡沫敷料覆盖创面形成封闭式空间,可使坏死组织的溶解、脱落,促进组织再生,对于Ⅱ期压疮治疗效果良好。但相对Ⅲ~Ⅳ期压疮,则是结合保守性锐器清创,更能快速清除伤口局部的坏死组织,减少细菌,有利于控制感染和继发性感染。

6.3 患者双下肢活动受限且配合度差,体位的安置难度增加,可以适当增加翻身次数,体位变换达到减压效果即可,翻身角度不能过大。

6.4 压疮面积大、分期严重,处理不及时有引起败血症、全身感染、甚至生命危险。我们在积极控制感染的同时,加强营养支持,注意局部减压,劝导患者家属参与护理,取得良好效果。

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