高 敏，石 凡

（江苏省宿迁市泗洪县人民医院感染科，江苏 宿迁 223900）

由于病毒持续复制，肝炎反复活动而发展为肝硬化[1]。上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，以食管下段静脉曲张最常见，出血量较大时可有呕血.黑便。一旦发生食道及胃底静脉破裂，往往病情危急，短时间内因失血过多而导致休克，诱发肝昏迷，若不能及时发现及救治，可危及生命；故临床护理人员应密切患者观察病情，做到早发现，早救治，可为抢救患者赢得宝贵时间，提高抢救成功率。而后续的精心个体化护理，可明显减少并发症的发生，缩短住院时间。现将我院近两年来66例肝硬化合并上消化道出血患者抢救及护理体会总结如下。

1 临床资料

我院自2015年1月至2017年6月共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中男性40例，女性26例，最小29岁，最大74岁，平均年龄53.9岁，小量出血20例（出血＜500ml）,中量出血28例（500～1000ml），大量出血18 例（出血量＞1000ml），输血20例，输血量800～3000ml,经积极救治及护理，康复出院61例（92.4%），自动出院5例（7.6%），死亡0例。

2 护理措施

2.1 预防措施

及时观察患者出现大出血症状，密切监测意识变化，通过监护仪不间断的检测生命体征，严密观察患者呕吐物的颜色及量，大便的性状.次数；准确记录和评估分析检查结果，预防再出血。如患者出现口渴、咽喉痛、恶心、胃部有灼热感的时候，应第一时间报告医生，因为这有可能是肝昏迷的症状[2]。应立即采取相应的预防及处理措施避免危急生命。

2.2 抢救

2.2.1 纠正休克.

失血性休克是上消化道出血的首要抢救措施。休克者立即给予中凹卧位，可以增加会心血流，减轻脑水肿，且有助于改善呼吸。清醒者呕吐时应立立即头偏向一侧，防止呕吐物呛人气道及时清理患者呼吸道分泌物，发生窒息；必要时用吸引器吸出阻塞物，保持呼吸道通畅。注意保暖给予氧气吸入，快速建立两条及两条以上静脉通道，及时给以止血.补液等抗休克治疗。立即给以交叉配血，输入足够的全血或血液制剂，以新鲜血为主；严密观察输血的不良反应，同时注意因库血过高的含氨量可能诱发肝性脑病的发生。控输液滴速，根据血压.脉搏.尿量等进行调节，必要监测中心静脉压，以防止血压升高导致再出血或心衰.肺水肿的发生。

2.2.2止血药物的应用。

（1）生长抑素的使用 生长抑素能选择性收缩内脏血管，降低门静脉血流量，是肝硬化门静脉高压引起的食管底静脉曲张出血的首选药。临床上常用思他宁（十四肽）或醋酸奥曲肽（八肽），有关研究发现，早期使用生长抑素可有效控制消化道活动性出血，为进一步进行内镜及外科手术治疗争取了宝贵的时间[3]。这些药物的半衰期为2min-3min，若中断注射5min应重新注射首次计量。（2）质子泵抑制剂的使用：常用的药物有：奥美拉唑或埃索美拉唑，加入0.9%氯化钠50ml以每小时8mg持续泵人，有效地抑制胃液分泌，控制出血。（3）止血药物的使用 常用的药物有：维生素K1.立止血.酚磺乙胺.蝮蛇血凝酶。

2.3 护理体会

2.3.1三腔二囊管的护理。三腔二囊管置管前需检查气囊是否漏气及破损。插管过程中密切监测患者生命体征，观察病人面色、意识，有无嘴唇发绀、胸闷、气促等不适症状。气囊压迫一般以2～3天为限，压迫太久可使胃底黏膜发生坏死，溃烂、。每间隔12h将食管囊放气一次，时间10分钟-20分钟，如有出血再充气压迫。出血停止可先抽空气囊，观察24h，如确已止血，嘱患者吞服15-30ml石蜡油后，抽尽双囊气体，再缓慢轻柔将管腔拔出；插管期间禁饮.禁食。拔管后先禁食1天，再给以流质.半流及普食。

2.3.2加强基础护理。出血后大量蛋白的丢失，导致患者全身抗感染能力下降，可能促使感染的发生，加重病情；因此需加强基础护理,预防感染。嘱患者绝对卧休息，病室环境安静.舒适，保持皮肤清洁.干燥。定时翻身扣背，鼓励患者有效咳嗽.咳痰，避免用力过度；注意保暖。每日空气消毒2次，呕吐后及时清除口腔内积血，以生理盐水或漱口水漱口。每天给予口腔护理。

2.3.3饮食护理。向患者介绍饮食护理对消化道出血的重要性，合理的饮食有助于止血.促进疾病的恢复。当活动性出血停止可后给予温凉流质饮食，少量多餐有规律的进食，以维持正常消化活动的节律，切忌爆饮暴食，避免刺激性的食物，减少胃酸分泌：如烟酒.咖啡.辣椒.及油炸等食物。进餐时要细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀释及中和胃酸[4]。病情严重或血氮升高者应限制蛋白质的摄入，以免发生肝昏迷；存在腹腔积液的病人要限制钠盐的摄入。

2.3.4心理护理。由于病程时间较长，费用较高，治疗相对比较困难，患者常表现心情低落.精神焦虑恐惧、甚至萌发厌世之念。应密切观察病人的心理动态变化，及时帮助进行适当的心理调整，予病人讲解疾病相关知识消除恐惧、紧张情绪积极配合治疗；对于那些出现情绪危机的患者，应及时帮助加以疏导,指导患者认识情绪障碍的过程，积极抵制不良信念，尽量满足病人的正常需求，各项治疗护理操作前应向患者解释目的以取得配合治疗，尊重和关心病人，建立起信任、和谐的医患关系、护患关系及家庭关系，形成良好氛围。向患者及家属介绍治疗成功的案例，要解除其不良情绪.增强病人自我照顾的能力，树立病人战胜疾病的信心。

2.3.5出院指导。肝硬化门脉高压所致的上消化道出血有很多诱因。日常生活要有规律，善于学会自我控制情绪，饮食要合理，避免刺激性的食物及肝毒性药物的摄入；工作要劳逸结合，避免劳累和精神紧张；进餐要有规律性.按时服药。如出现头晕.心悸等不适；呕血.黑便时，立即去枕平卧.注意保暖，呕吐时头偏向一侧，防止血液呛入气道造成窒息；并立即医院就诊。

3 讨论

上消化道出血是肝硬化中晚期最常见的并发症，常导致出血性休克或诱发肝性脑病，病死率高[5],快速建立静脉通道，补足血容量是抢救成功的关键。病人发生多次出血几率较大，即使初次出血被控制住后，6周内再出血的危险性接近50%[6].护理工作中不仅要重视出血的抢救治疗，同时要预防再出血。66例肝硬化合并上消化道出血患者的护理体会到：护理对消化道出血的重要性，护理人员在日常的护理工作中要有较强的责任心，敏锐的观察力，并及时动态的记录病情变化，可对病程的发展有及时的预见性.判断力；要熟练掌握三腔管的操作及使用中的注意事项，以便于更好地服务于患者，抢救患者的生命。综上所述，护理人员必须有较高的业务素质，对患者全方位的护理，才可提高抢救成功率，使患者满意。