李锦 孟繁坤 张旭辉 张海英

(首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069)

胆囊腺肌增生症又称胆囊腺肌瘤病，属胆囊增生疾病，该病约占胆囊疾病的2.8%～5.0%，好发于30～60岁人群，女性发病率高于男性，病理表现为胆囊黏膜上皮增生、肌层肥厚及胆囊壁内憩室等病变，临床上通常将其分为弥漫型、节段型和局限型三种类型[1-2]。而胆囊腺肌增生症的临床症状与其他胆囊疾病(如胆囊炎、胆囊结石等)相似，缺乏特异性，且多数患者合并其他胆囊疾病存在[3-4]，因此术前准确诊断及鉴别诊断对该病的治疗意义重大。目前关于超声与CT诊断胆囊腺肌增生症的临床研究中，不同学者报告的诊断准确性差异较大[5-6]。本文通过分析37例的超声及CT表现，对比其诊断价值，以期为提高该病的术前诊断水平提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年8月经本院手术或病理证实为胆囊腺肌增生症的患者37例为研究对象。其中男性11例，女性26例；年龄23～83岁，平均(55.36±11.45)岁；临床表现：所有患者胆囊具有高浓缩、高激惹及高排空的特点，症状表现为消化不良、恶心及上腹疼痛，部分患者体格检查伴上腹压痛症状。病理组织学特点表现为胆囊黏膜及肌层增生、胆囊壁增厚，多数患者增生的黏膜伸入肌层或接近浆膜形成细小的窦状结构。临床分型：弥漫型9例，节段型11例，局限型17例。

1.2 检查方法 所有患者术前均行超声及CT检查，由本科室经验丰富(具有5年或以上独立阅片经验，且关于胆囊腺肌增生症的CT及超声阅片经历不少于100次)的2名医师独立阅片，结果不统一的由2名医师共同探讨得出最后的诊断结果。

1.2.1 超声检查方法 采用Philips iu22型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，采用凸阵探头(频率3.5～5.0MHz)和线阵探头(频率5.0～12.0MHz)联合检查，先用凸阵探头常规观察患者胆囊的形态、大小及胆囊壁厚度，探查胆囊内和胆囊周围组织回声情况；然后再用线阵探头观察增厚的胆囊壁内是否有罗-阿氏窦。胆囊腺肌增生症超声诊断标准：①胆囊明显增大、胆囊壁增厚>1.2cm。②增厚的胆囊壁内见不规则小囊状改变的声像，即扩张的罗-阿氏窦[7-8]。

1.2.2 CT检查方法 采用GE Light speed 16型多层螺旋CT机检查，行CT检查前禁食6～8h，检查前20min口服对比剂800～1000ml充盈上消化道，检查时再口服200ml充盈肠道。患者取仰卧位，先进行常规CT平扫，然后再注射浓度为300mgl/ml的对比剂欧乃派克(湖南汉森制药股份有限公司，批号2013122608)100ml(注射速率3ml/s)行三期动态增强扫描。扫描参数：增强扫描延迟时间为动脉期30s，门静脉期75s，延迟期180～300s；扫描层厚2.5mm，螺距0.938:1。CT图像处理：扫描结束后，作1.25mm或0.625mm薄层重组或多平面重组(Multi-planar-Reformatting，MPR)CT图像。胆囊腺肌增生症CT诊断标准：胆囊壁增厚且增厚的胆囊壁内可见罗-阿氏窦[9-10]。

1.3 统计学分析 统计学处理采用SPSS18.0统计软件包，计数资料用%表示2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆囊腺肌增生症的超声及CT诊断结果比较 经手术病理证实为胆囊腺肌增生症的患者37例，手术病理证实为弥漫型的9例，术前超声诊断符合率55.56%(5/9)，术前CT诊断符合率66.67%(6/9)；节段型的11例，术前超声诊断符合率63.64%(7/11)，术前CT诊断符合率72.72%(8/11)；局限性的17例，术前超声诊断符合率70.59%(12/17)，术前CT诊断符合率76.47%(13/17)。总诊断率及各类型的胆囊腺肌增生症的超声诊断率与CT诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 胆囊腺肌增生症超声及CT诊断与手术病理结果的符合情况[n(×10-2)] Table 1 Ultrasound and CT diagnosis of gallbladder gland muscle hyperplasia

2.2 误诊情况 术前超声检查误诊共13例，其中9例误诊为胆囊炎(手术病理证实其中2例弥漫型，2例节段型，5例局限型)，4例误诊为胆囊结石(手术病理证实其中2例弥漫型，2例节段型)。术前CT检查误诊共10例，其中8例误诊为胆囊炎(手术病理证实其中2例弥漫型，2例节段型，4例局限型)，2例误诊为胆囊结石(病理证实其中1例弥漫型，1例节段型)。

2.3 胆囊腺肌增生症的超声及CT表现 局限型：超声凸阵探头显示胆囊底部局限性增厚，胆囊壁内见多发囊性回声(图1a)，超声线阵探头显示胆囊底部局限型增厚，增厚的胆囊壁内可见罗-阿氏窦囊性扩张，出现彗尾征，另可见胆囊息肉(图1b)；CT常规扫描显示胆囊壁局限性增厚(多见于胆囊底部，呈帽状或结节状)，增厚的胆囊壁内外面光整，增强扫描门静脉期强化，病灶边缘光整，与正常胆囊壁交界清晰(图2a～c)。节段型：超声显示胆囊壁节段型增厚，增厚的囊壁向腔内突进形成“三角征”，呈“葫芦”状胆囊，囊腔变窄(图1c～d)；CT平扫显示胆囊壁呈某一节段或多节段增厚(>0.5cm)，增强扫描自粘膜层向肌层呈扩展性均匀或不均匀强化(图2d～f)。弥漫型：超声检查见胆囊壁呈弥散性向心增厚，内壁凸凹不平，可见多发性胆固醇结晶所致彗尾征，有时可见强回声结石(图1e～f)；CT平扫见胆囊壁呈弥散性增厚(可>1cm)，腔内面和浆膜面光整，增强扫描；类似于节段型(图2h～i)。

3 讨论

胆囊腺肌增生症是胆囊增生疾病的一种，其病因尚不明确，通常认为是胆囊黏膜、平滑肌及胆囊壁神经纤维异常增生和胆囊胚芽囊化不全等改变共同作用的结果[11-12]。该病以慢性增生为主，同时又兼有退行性改变。通常认为该病是一种良性增生性疾病，其不同于瘢痕组织增生的病变，也不像恶性肿瘤那样具有非凡的破坏性。然而，近年来有学者研究发现该病存在恶变的可能，是一种癌前病变[13]。因而早诊断早治疗意义重大。临床上根据病因、临床表现和辅助检查可以对该病作出诊断。超声及CT是诊断胆囊腺肌增生症最常用的影像学方法。超声检查具有方便快捷、费用低、准确性好等特点[14]。CT可以有效避免呼吸运动伪影和漏检，且能显示胆囊壁增厚的形态、部位及累及范围[15]。

图1 胆囊腺肌增生症的超声表现Figure 1 The ultrasound images of gallbladder muscle hyperplasia

注：a. 胆囊底部局限性增厚，见多发囊性回声；b. 线阵探头探查见罗-阿氏窦囊性扩张，诊断为局限型胆囊腺肌增生症；c～d.为同一患者，胆囊节段性增厚并狭窄，底部见强回声结石，诊断为节段型胆囊腺肌增生症；e～f. 为同一患者，胆囊壁内见多发胆固醇结晶所致彗尾征，胆囊颈部见一强回声结石，诊断为弥散型胆囊腺肌增生症

图2 胆囊腺肌增生症的CT表现Figure 2 The CT imaging of gallbladder muscle hyperplasia patients

注：a～c.为图1中局限型胆囊腺肌增生症患者；a.CT平扫，显示胆囊底部局限性增厚；b.增强门静脉期，局部强化明显，腔内见“脐凹征”、环状结石；c.延迟期MPR图，明显可见罗-阿氏窦囊性扩张；d～f.为图1中节段型胆囊腺肌增生症患者；d.CT平扫；e.增强门静脉期；f.延迟期MPR图，显示底部囊壁条索状增厚，增强后明显强化，MPR显示更清晰；g～i.为图1中弥散型胆囊腺肌增生症；g.动脉期；h.门静脉期；i.延迟期，囊壁不均匀增厚，随着时间的推移强化渐明显，向浆膜扩张，见多发扩大的罗-阿氏窦

本研究结果显示，胆囊腺肌增生症的术前超声诊断率为64.86%，术前CT诊断率为72.97%，二者比较差异无统计学意义。王金环等[16]的报告显示：“胆囊腺肌增生症的术前常规超声诊断率仅为16.7%%。”张勤勤等[17]报告胆囊腺肌增生症的术前CT诊断率仅为34.14%。”本研究结果与之比较诊断率明显较高，其原因可能与样本含量差异、研究对象胆囊腺肌增生程度差异等因素有关。另外本研究中超声检查采用线阵探头与凸阵探头联合应用，CT检查采用薄层重组或多平面重组处理CT图像，一定程度上提高了对该病的诊断率。吕楠等[18]的报告显示：“术前常规低频超声对胆囊腺肌增生症的诊断率为60.7%，联合高频超声可提高到82.1%。”付泉水等[19]的报告显示：“13例病理证实的胆囊腺肌增生症患者CT诊断10例(76.92%)。”

本研究中，经手术或病理证实的37例胆囊腺肌增生症，术前超声误诊共13例，其中9例误诊为胆囊炎，4例误诊为胆囊结石；术前CT误诊共10例，其中8例误诊为胆囊炎，2例误诊为胆囊结石。提示术前超声及CT检查在胆囊腺肌增生症的诊断中存在误诊情况，与相关研究[20-21]一致。术前超声及CT检查在诊断胆囊腺肌增生症中，误诊原因主要为：①胆囊腺肌增生症的超声及CT表现与增生程度有关，轻度增生患者病理上仅表现为胆囊壁粘膜层增生，未穿透肌层，因此超声声像图及CT影像图仅表现为轻微的胆囊壁弥漫性或局限性增厚，很难与胆囊炎鉴别。②部分患者虽然影像学资料发生变化，但由于其临床症状不明显，因而无法确诊。

4 结论

本文资料显示，超声及CT是术前诊断胆囊腺肌增生症的重要影像学方法，具有一定的临床诊断价值。但胆囊腺肌增生症的CT及超声影像表现缺乏典型特征，检查时应注意与胆囊炎和其他胆囊疾病的鉴别诊断。

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