高云 李文哲 于湘友 王毅 杜欣欣

(新疆医科大学第一附属医院 重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830011)

临床重症患者常需要机械通气维持基本呼吸，但长期机械通气可能会增加罹患呼吸机相关性肺炎(VAP)的风险。VAP不但增加患者住院时间和医疗费用，还可能增加重症患者的死亡风险。通过抬高床头角度，可能会阻止感染源进入肺部，预防肺部感染从而降低医疗费用。一项RCT研究显示与仰卧位(0°)相比，45°半卧体位可显著减少VAP发生率[1]，但当床头角度逐渐增加可能会产生诸如压疮、血流动力学不稳定、临床依从性差以及下肢静脉血栓发生的风险。Burk等[2]提出优化床头抬高角度，解决预防压疮和VAP相冲突的问题。然而25°～30°与45°临床收益的比较目前仍缺乏大样本多中心随机对照研究(RCT)。本研究通过评估两种半卧位在预防机械通气患者VAP中的收益和风险，寻找最佳床头抬高角度，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 检索策略 ①检索Cochrane临床实验数据库、Medline，Embase、Pubmed、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库。②检索年限：1980年1月1日至2017年5月1日。③检索关键词 英文：Posture OR Patient Positioning OR semi-recumbent AND Mechanical Ventilators AND Pneumonia And Aspiration AND Adult 中文：呼吸机相关性肺炎和床头抬高或半卧位和成人。④语种为英语和中文。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 ①比较不同半卧位角度对机械通气患者临床预后影响的RCT研究；以压疮、临床依从性为主要研究预后的观察性研究。②对VAP诊断标准基本相似。③主要预后或次要预后指标相似。④纳入患者基线水平相似。

1.2.2 排除标准 ①只有半卧位与仰卧位相比较的研究。②病例报告。③样本量<50的观察性研究。④1980年之前的研究，以及出版后撤回的研究或调查。

1.2.3 主要预后 VAP发生率；次要预后：ICU病死率，住院病死率，ICU住院时间，压疮发生率，机械通气时间，抗生素使用。观察性研究的主要预后是压疮风险，临床依从性，以及下肢血栓栓塞发生率。

1.2.4 文献质量评价 由两名研究人员分别独立的对所有文献进行筛选，对纳入全文进行质量评价和资料提取，并交叉核对。差异或分歧由第三方研究者讨论和仲裁解决。使用Cochrane偏倚风险评估工具评估RCT和观察性研究质量[3]。RCT研究评价内容包括：随机分组；分配隐藏；盲法；结果完整性；选择性报告；其他偏倚。运用Cochrane风险评估工具将每项RCT从7项风险中分别评定为低风险、不确定及高风险偏倚，见图1。

1.3 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 软件进行随机效应模型荟萃分析。采用双侧检验，显著性水平设为0.05。由于研究数量不足，临床或统计学异质性被认为不适合荟萃分析的结果以叙述形式报告。对于主要预后，我们使用GRADE等级评估了主要预后的证据质量[4](见表1)。对于RCT研究我们采用相对危险度(RR)进行统计分析，并使用漏斗图分析是否存在发表偏倚。因纳入观察性研究较少，仅进行定性系统评价。

图1 纳入文献风险偏倚汇总表Figare 1 Risk of bias assessment for randomized trials

2 结果

2.1 纳入文献 通过计算机和人工检索，根据纳入标准，最终共10项研究符合纳入标准，其中6项RCT研究共纳入636例患者，床头抬高45°为312例，25°～30°为324例(见表2)，共纳入6篇观察性研究。

2.2 呼吸机相关性肺炎(VAP) 六项研究将临床确诊VAP作为研究主要预后，显示床头抬高25°～30°与45°之间没有显著差异[5-10][RR 1.30; 95%CI 0.91-1.86]，见图2。

2.3 ICU病死率 Keeley等[5]对比了床头抬高角度对ICU病死率的影响,其中45°组ICU死亡3人，25°对照组4人在ICU内死亡，两组无明显统计学差异(P=0.41)。

2.4 住院病死率 两项研究分析显示，两组在住院病死率上没有显著差异[5.6][RR 1.0; 95% CI 0.38-2.65]。

表1 两种半卧位预防呼吸机相关性肺炎的GRADE证据概要表Table 1 GRADE summary of evidence Table for 【Key】 outcomes

注：GRADE：证据质量和推荐强度分级的共识。①失访率超过随访40%，未对受试者、护理人员以及结果分析者设盲。② 95%置信区间不能排除重要利益或损害。③ 只有少数研究报告了这一结果。④ 研究中未明确分配隐藏，未对受试者、护理人员以及结果分析者设盲。⑤ 4项研究中有2项未报告随机序列产生的方法。

表2 6篇文献纳入研究基本资料Table 2 The basic characteristics of the 6 inclusive researches

注：RCT. 随机对照研究；MV. 机械通气；VAP. 呼吸机相关性肺炎；ICU. 重症监护病房；GER. 胃内容物反流；T/C. 研究组/对照组

图2 床头抬高25°～30°与45°对VAP影响森林图Figare 2 Forest plot for ventilator-associated pneumonia at the head of bed elevation 25°～30° and 45°

2.5 ICU住院时间 Leng等[5]分析了两组ICU住院时间，统计分析显示无显著差异[MD 1.6天; 95%CI-0.88至4.08天]。

2.6 压疮发生率 四项RCT显示两组压疮发生率没有显著差异[RR 0.38；95%CI 0.28-0.69]，但临床异质性较大[7-10]，见图3。

图3 床头抬高25-30°与45°对压疮的影响森林图Figare 3 Forest plot for pressure ulcer at the head of bed elevation 25°～30° and 45°

2.7 机械通气(MV)时间 Keeley[5]等研究报告了在非VAP的患者中，25°与45°半卧位位置平均通气时间分别为61.5和63.1小时，而在VAP患者中，两组患者的平均通气时间分别为160和172.5小时。蒋琪霞[10]等研究比较了45°与30°组MV时间分别为(5.48±1.78)天和(4.74±1.76)天，差异无统计学意义(P=0.164)。

2.8 抗菌素使用 有两项研究提示在使用抗生素上两组没有显著差异[5.6][RR 1.11; 95%CI 0.84-1.47]。

2.9 观察性研究 我们在本篇系统回顾中共纳入6篇观察性研究，评估体位与压疮发生率、临床依从性的关系。一项研究显示床头抬高的度数与压疮风险无关[11]。观察期间患者平均床头高度为30.1°(SD 6.7°)，平均依从度为53.6(SD 26.1)%。三项研究评估了影响依从性的相关因素，结论与护理轮岗，护理经验，循环稳定性，肠内营养以及疾病的严重程度相关，研究显示实际工作中患者床头抬高角度多在19.2°～28°之间[11-13]。没有下肢静脉血栓等不良事件的相关数据。

3 讨论

医院获得性肺炎(HAP)已经成为我国最常见的医院感染性疾病，估计发病率为1.3%-3.45%[14]，而其中的95%与机械通气相关[15]。长期接受机械通气的重症患者易并发VAP，尤其是接受肠内营养的机械通气患者在仰卧位时更易出现反流误吸，而吸入含有细菌的口腔分泌物和胃内容物为VAP发病的主要原因之一[16]。早期两项RCT通过放射物标记胃内容物发现床头抬高45°可以有效的减少胃及口腔内容物反流 ，减少误吸风险[17.18]。一项RCT研究发现45°半卧位较0°仰卧位可以有效预防VAP，且接受肠内营养和保持仰卧位均为VAP发生的独立危险因素[1]。为了预防反流误吸，各项指南均建议维持床头抬高30°～45°增进患者安全。而Wang Li等[19]的荟萃分析中显示，床头抬高25°～30°与45°相比，VAP的发生率没有显著统计学差异，这与我们系统分析结果相一致。说明在预防VAP方面，床头抬高25°～30°已经足够。且李福琴等[9]发现在床头抬高角度从0°逐渐增加到30°的过程中，胃内容物反流减少，而当从30°逐渐增加到45°的过程中反而会增加胃内容物反流率，但是这需要进一步的研究证实。

虽然各个国际指南中都强烈推荐床头抬高用于预防VAP，但其支持证据有限且质量级别很低，临床依从性差。一项随机对照研究显示在45°的研究组中，床头抬高度数在85%的时间内没有达到目标值，实际工作中床头抬高角度平均为22.6°～28.1°[20]。这与几项大型的观察性研究结果一致，平均床头抬高角度范围19.2°～28.0°[11-13]。我们对几项观察性研究进行系统分析结果提示，随着床头抬高度数增加，除了可能影响患者循环稳定性，还可能增加患者身体下滑的几率，增加护理人员工作强度，降低临床依从性，而患者是否进行肠内营养，疾病的严重程度也都与依从性差相关。

半卧位的潜在副作用之一是压疮风险，也是护士依从性差的主要原因之一。2016年预防压疮指南建议床头抬高不要超过30°，因为床头抬高可能会导致患者皮肤与床面之间的剪切力和摩擦力增高，增加局部皮肤温度，导致压疮的发生[21]，一项RCT也表明受压部位温度升高可作为压疮的早期警讯指标[11]。刘桂芝等[5]研究结果显示，与30°相比床头抬高45°显著增加骶骨界面压力，而床头抬高30°与0～10°相比并未显著增加骶尾部皮肤压力，以上结果提示在预防VAP和压疮方面，30°可能要优于45°。这与我们的荟萃分析结果(25-30°与45°压疮风险无统计学差异)不一致，可能与我们纳入文献证据质量很低，研究时间多为7天内，纳入人群过少，干预时间过短以及各中心护理经验不同相关。但仍对临床有指导意义，值得进一步研究论证。

4 结论

荟萃分析显示两种半卧体位对预防VAP没有显著差异，但进一步研究显示可以提高临床依从性，还可能降低压疮风险。除非禁忌，建议机械通气患者在接受肠内营养时，床头应抬高至少30°。由于本研究纳入文献证据受限，部分样本量较小，一项研究失访率高[5]，故讨论可能偏倚较大，尚无足够证据得出临床预后相关的明确结论。在ICU病死率，住院病死率，ICU住院时间，MV时间，抗生素使用等预后方面，两组没有显著统计学差异。对于其他不良事件，特别是静脉血栓栓塞报告尚不足。未来仍需要多中心，大样本的RCT证实两种半卧位在预防VAP及其他临床预后方面的安全性及有效性。

[1]Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,etal. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomized trial[J]. Lancet , 1999，354(9193): 1851-1858.

[2]Burk RS,Grap MJ. Backrest position in prevention of pressure ulcers and ventilator-associated pneumonia:conflicting recommendations[J]. Heart Lung, 2012，41(6): 536-45.

[3]Higgins JPT, Green S (eds). The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1[J]. The Cochrane Collaboration, 2011.

[4]Guyatt GH, Oxman AD, Vist GEetal. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2008, 336:924-926

[5]Keeley L. Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation[J]. Nurs Crit Care，2007 ，12(6):287-94.

[6]Leng YX, Yi M, Nie CY,etal. 30° is more appropriate for the critically ill patients receiving mechanical ventilation[J]. Critical Care. In submission.

[7]刘树佳, 芦桂芝, 王晓慧, 等. 床头抬高角度对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎和压疮的影响[J]. 护理管理杂志，2016, 16(8):598-600.

[8]张晓梅，陈颖曦，仲悦萍, 等. 交替性床头抬高在神经外科机械通气患者中的应用效果[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2016, 19(7):985-988.

[9]李福琴, 高姗, 杨阳, 等. 不同卧位角度在重症患者机械通气中的应用效果分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015, 25(21):4911-4913.

[10] 蒋琪霞, 刘娟, 刘玉秀. 两种不同角度的半卧位在预防机械通气患者误吸和压疮中的应用[J]. 中华护理杂志，2016, 51(8):927-932.

[11] Llaurado-Serra M, Ulldemolins M, Güell-Baró R,etal. Evaluation of head-of-bed elevation compliance in critically ill patients under mechanical ventilation in a polyvalent intensive care unit[J]. Med Intensiva, 2015, 39(6): 329-336.

[12] Rose L, Baldwin I, Crawford T,etal. Semirecumbent positioning in ventilator-dependent patients: a multicenter, observational study[J].Am J Crit Care，2010 ，19(6): 100-108.

[13] Llaurado-Serra M, Ulldemolins M, Fernandez-Ballart J,etal. Related factors to semi-recubent position compliance and pressure ulcers in patients with invasive mechanical ventilation: An observational study (CAPCRI study)[J]. Int J Nurs Stud, 2016，61: 198-208.

[14] 白雪冬, 毕丽岩. 医院获得性肺炎的诊治新进展[J]. 中华医院感染学杂志，2016, 26(17): 4077-4080.

[15] Haidee T Custodio, Russell W Steele,etal. Hospital-acquired infections clinical presentation[J]. www.reference.medscape.com (updated Dec 08 2016).

[16] Berra L, Sampson J, Fumagalli J,etal. Alternative approaches to ventilator-associated pneumonia prevention[J]. Minerva Anestesiol, 2011,77:323-333.

[17] Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M,etal. Semi-recumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicin, 1995，152(4):1387-1390.

[18] Torres A, Serra-Batlles J, Ros E,etal. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position[J]. Annals of Internal Medicine， 1998，116(7): 540-543.

[19] Wang L, Li X, Yang Z,etal. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation (Review)[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2016, CD009946.

[20] Christianne A. van Nieuwenhoven, Christine Vandenbroucke-Grauls,etal. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study[J]. Crit Care Med， 2006 ， 34(2): 396-402.

[21] Lisa Gould, Mike Stuntz, Michelle Giovannelli,etal. Wound Healing Society 2015 Update on Guidelines for Pressure Ulcers[J].Wound Repair Regen.，2016，24(1):145-162.