王海云

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

“用药须使邪有出路”语出清代周学海《读医随笔》。《素问·热论》云：“其未满三日者,可汗而已；其满三日者,可泄而已。”《素问·阴阳应象大论》又说：“其高者,因而越之；其下者,引而竭之。”尽管汗、吐、下之治法有异,但皆为“使邪有出路”的具体体现。笔者个人临床及跟随盛丽先老师学习期间，深感“用药须使邪有出路”之因势利导在治疗小儿病中的重要意义。兹举例如下。

1 咳嗽

咳嗽初起，主要以感受外邪为主，其中又以感受风邪为主，其核心病机为外邪犯肺，肺失宣肃，治疗宜用宣开，疏散外邪，宣通肺气，临床常用三拗汤、杏苏散或桑菊饮类加减，往往可以取得较好疗效，不易过早使用滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪，反致久咳反复不已。临床反复咳喘患儿，初常伴有湿疹，若治疗不当，亦易引发反复咳喘不愈，其原因概与邪气内陷有关。

案例：患儿，向某，男，5个月。反复咳喘半月余。患儿半月前因皮肤湿疹，至外院就诊，予尤卓尔软膏外涂后，湿疹消退。2天后无明显诱因下出现咳嗽，渐加剧，伴气喘，阵咳剧烈，夜间为主，不发热，无喷嚏流涕，外院就诊，查血常规及CRP无殊，胸片提示两肺纹理增多。诊断为毛细支气管炎，先后予阿奇霉素、头孢地尼、强的松口服及雾化治疗，未见好转，夜间阵咳剧，咳后呕吐白色痰涎。家长转诊中医，刻见流清涕，出汗较前减少，大便溏薄，日解6～7次，夹粘液，纳平，咽不红，两肺可闻及痰鸣音，舌淡红、苔根腻，指纹淡紫。中医辨证：外寒内饮。治法：疏宣温化。处方：蜜麻黄、甘草、五味子、桔梗、茯苓各2g，杏仁、地龙、桂枝、炮姜各3g，细辛1.5g，姜半夏、炒白术各5g。颗粒剂2剂。1剂服2天。二诊，喘平，夜间阵咳好转，咳后未再呕吐，少许清涕，出汗较前增多，大便日解3次，少许粘液，纳平，咽不红，两肺呼吸音粗，舌淡红，苔根略腻，指纹淡紫。中医辨证：外寒未尽，痰湿内蕴。治法：疏宣健脾。处方：蜜麻黄、干姜、桔梗各2g，陈皮、葶苈子、杏仁、甘草各3g，浙贝母、炒白术、姜半夏、茯苓各5g。颗粒剂2剂。1剂服2天。三诊：偶咳，哭闹后有阵咳，无气喘，服药后汗增多，皮肤重新出现湿疹，面部前胸为主，大便溏薄，日解3次，夹少许粘液，纳平，咽不红，两肺未闻及罗音，舌淡红、苔薄，指纹淡紫。中医辨证：外寒已尽，痰湿未净，营卫失和。治法：健脾肃肺和营。处方：姜半夏、茯苓、炒蒺藜、炒白芍各3g，陈皮、甘草、桂枝、厚朴、桔梗、炮姜、杏仁各2g，红枣5g。颗粒剂，每日1剂。7剂后痊愈。

2 过敏性紫癜

过敏性紫癜多因风邪而起，与寒、湿、热郁蕴而致反复不已，日久因实致虚，呈虚实夹杂之候。初起急性期多为阳证、热证、实证。阳、热、实总以宣透邪毒为先，兼以或继之清热解毒、清热利湿、凉血清热、疏通气机等法。清热凉血的基础上，宜适当配伍风药辛散升发，灵动善行，使水道不为壅滞，寒湿、湿热不致遏郁。盛老师临床常配伍荆芥、防风、葛根、升麻等疏宣之品。临床以腹痛为首发症状的紫癜，多因素体胃肠蕴热，又外感风邪、热毒等病邪而诱发。治疗亦应适当搭配疏宣之品。

案例：患儿，柴某，女，4岁。2016年4月19日初诊。反复双下肢皮疹1个月。1个月前无明显诱因下双下肢出现皮疹，量多，色鲜红，无明显瘙痒，伴踝关节痛，无腹痛，不发热，当地医院就诊，诊断过敏性紫癜，住院治疗后好转，出院后皮疹反复不已，当地服中药治疗未见好转，尿常规检查正常，胃纳正常，口臭，大便干结（服中药后仍偏干）。咽不红，双下肢紫癜，量多，对称分布，色鲜红，压之不褪色，舌质偏红、苔薄腻，脉滑。4月19日尿常规：正常。中医诊断：紫癜，热迫血行。西医诊断：过敏性紫癜。治法：凉血清热祛风。处方：水牛角、生石膏各15g，生地、丹皮、赤芍、知母、玄参、姜半夏、独活、荆芥、防风各10g，蝉衣5g。颗粒剂各1包。7剂。二诊：紫癜偶发，量少，臀部为主，色鲜红，胃纳正常，大便转润，尿检正常，咽不红，舌质红、苔薄腻，脉滑。拟前方去荆芥、防风，加白芍10g。颗粒剂各1包。续进14剂，诸症悉愈。