宋恩邸 刘 擎 罗文佳 陈霞波

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 黑龙江省中医药科学院 黑龙江 哈尔滨 150036 3 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最严重的慢性微血管并发症之一，是指由于糖尿病代谢紊乱以致发生微血管病变引起肾小球硬化，从而导致肾功能障碍和损害[1]。现代医学以Mogensen DN分期诊断标准将本病分为5期，其中临床期DN即为早期DN，以持续和进行性加重蛋白尿为其主要临床特征[2]。陈霞波主任中医师系浙江省名中医，临床经验丰富，兹将其运用益气养阴消癥汤治疗早期DN经验浅述如下。

1 病在脾肾 不离血瘀

根据早期DN的临床表现，可将其归属于中医学中“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴。《诸病源候论》记载“消渴其病久变……或成水疾”，《圣济总录》记载“消渴，此久不愈，肾气受伤……能为水肿”，《秘传证治要诀及类方》记载“三消久而小便不臭，反作甜气……此精不禁，真元竭矣”，《证治准绳·消瘅》记载“渴而便数有膏为下消”。可见古代医家已认识到本病的发生与消渴日久不愈，肾络受损、肾精亏虚有关。随着对本病生理病理学研究的不断深入，现代医家在此基础上又作新的阐述，如李光善等[3]倡毒损肾络学说，丁英钧等[4]提出微型癥瘕假说，王建萍[5]将脾失健运作为糖尿病肾病发展的关键因素。陈氏在总结前人的基础上结合自身临床实践，提出早期DN是一个虚实夹杂的疾病，其基本病机为脾肾亏虚、血脉瘀滞为主。

1.1 溯本求源 其本在肾：肾为先天之本，主水藏精，寓一身之元阴元阳，《灵枢·本藏》记载“肾脆，则善病消瘅”，消渴病势缠绵，日久不愈易伤他脏，《景岳全书·虚损》言“五脏所伤，穷必及肾”。现代医学认为肾小球内皮细胞损伤是早期DN的特征性改变之一，肾小球内皮细胞与足细胞是维持肾小球滤过功能的重要组成部分，研究证实足细胞病变与内皮细胞损伤则是引起蛋白尿出现的基础，而蛋白尿的出现又将进一步加重足细胞损伤，促进肾脏损害的进程[6]。肾络受损，则封藏失司，固摄无权，以致精微下注，谷气外渗，随尿而出，形成蛋白尿，终致糖尿病向早期DN的转化。

1.2 饮食失宜 累及于脾：脾为后天之本，主司全身水谷精微的运化，《素问·经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，表明脾作为气血生化之源，参与人体水液代谢的整个过程。现代医学将高血糖状态及其引起的一系列代谢紊乱作为DN的发病基础[7]。久病消渴，加之饮食失宜，易致脾气受损，运化失司，统摄失权，则精微满溢，失其常道，化生“糖浊”，流注全身，终致肾脏受损，加快糖尿病向早期DN的转化。

1.3 虚实夹杂 不离瘀滞：唐容川在《血证论》中记载“瘀血在里则口渴”，又言“血积既久，其水乃成”，可以推测瘀血既是消渴发生的重要原因，又是消渴向肾病转化的关键因素。现代医学认为，由血液流变学异常、血液粘度和凝血功能增高导致的血循环障碍是引起肾小球硬化的重要病理基础[8]。陈氏在临证诊疗亦发现早期DN患者多有“舌夹瘀滞、脉兼细涩”的特点，并认为消渴日久易耗气伤阴，气虚则行血无力，阴虚则血涩难行，加之久病入络，病邪留滞血脉，影响络中气血运行，以致瘀滞丛生，郁结于肾，变生癥瘕，损伤肾脏，加快本病的发生发展。

2 益气养阴 化瘀消癥

基于上述分析，陈氏认为早期DN是一个虚实夹杂的疾病，气阴两虚是本病的内在基础，瘀血阻滞是促进本病发生发展的的重要因素，临证诊疗当攻补兼施，以益气养阴为主，兼顾化瘀消癥。

2.1 脾肾同治 气阴并补：早期DN是一种慢性消耗性

疾病，脾肾气阴两虚作为其发病的内在基础，临证治疗当以补肾滋阴、健脾益气为主。陈氏指出，久病患者其脾肾已受损，临床用药更应平和缓补，即合“缓增肾水、渐补脾土”之意，同时强调滋阴之法当佐补阳之品、补气之药，常合补血之剂，使阴化有泉、气生有源，以奏肾水与脾土共生之效。

2.2 祛风通络 化瘀消癥：早期DN是一个复杂而漫长的病变过程，陈氏言久病其邪入里，留滞不去，乃成癥瘕，阻塞肾络，“肾肝之病，……非风药行经则不可”（《脾胃论》），故多用蝉衣、地龙、浮萍等风药“搜剔络中混处之邪”。风药轻灵，其性辛散，走而不守，可直达瘀滞之肾络，风行则血行，络通则血畅，以达通络祛瘀、化血消癥的目的。

3 方师于古 化裁有度

益气养阴消癥汤由参芪地黄汤加减化裁而来，该方由党参、黄芪、茯苓、熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、丹参、蝉衣、人中白、积雪草组成。方中重用熟地黄以滋补肾阴，配泽泻而缓滋腻之性，同时利水湿而泄肾浊；山药性平而不燥，补益脾阴，兼能顾肾，配茯苓以利水湿，健脾而不伤正气，二药合用，起到助脾健运之效；山茱萸酸涩收敛，顾护肾精，增肾藏精之力，配丹皮以清热，制约山茱萸温涩之性，同时兼能活血散瘀；黄芪甘温，入手、足太阴气分，补肺脾之气以止渴，党参甘平，补气而健脾，二药合用，旨在补脾损之气，助其运化之功，使精微上行而不下漏；丹参性寒走厥阴，凉血活血兼化瘀，人中白，味咸性凉，《本草纲目》言其有“消瘀血”之效，二药合用，旨在活血以消瘀滞之癥瘕；蝉衣、积雪草是陈氏治疗糖尿病肾病的经验用药，蝉衣为虫类通络之药，可“搜剔络中混处之邪”，活血化瘀，祛瘀生新，即叶天士所谓“邪留于经络，须以虫蚁搜剔”之义；积雪草又名落得打，《陆川本草》记载其有“清泄湿热、利水消肿”之效，二药合用，以化瘀护肾，退尿蛋白。诸药合用，使肾精得固、脾气得升、瘀血得消，共奏益气养阴、化瘀消癥之功。

陈氏常随兼证而灵活加味：如偏于气虚而见少气懒言、乏力者，常重用黄芪，加用白术，取“四君子汤”健脾益气之意；偏于阴虚而见舌红、苔腻，脉细数者，常以生地易熟地，酌减参、芪之量，以缓温燥之性，并加用玄参、石斛等滋阴补肾之品；水湿内盛、气化不利而致下肢肿甚者，加茯苓皮、大腹皮、猪苓等以利水消肿，并佐桂枝以温阳化气；肾阳不足而致小便短少者，加桂枝、附子温肾通阳以利水。

4 医案举例

李某，男，64岁。2016年11月27日初诊。主诉：发现泡沫尿3月余。患者有糖尿病病史13年，先后予二甲双胍缓释片、阿卡波糖片、格列齐特缓释片、瑞格列奈等降糖治疗，血糖控制欠理想。3月前，患者因嗜食辛辣油腻之品后出现泡沫尿，口干多饮，近3月消瘦4kg，乏力，腰酸，夜间烘热汗出，夜寐欠安，双下肢轻度水肿，大便干，舌偏红、舌边瘀斑明显、苔黄腻、舌下络脉紫黯，脉细涩。辅助检查：空腹血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.1%，甘油三酯（TG）2.67mmol/L；蛋白质++，尿微量白蛋白303mg/L；双肾彩超示双肾未见明显异常。西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性肾病；中医诊断：消渴病；辨证：气阴两虚、脉络瘀滞证。治法：滋肾补阴，健脾益气，活血通络。处方：党参、茯苓、熟地黄各15g，山药、黄芪、丹参各20g，山茱萸、丹皮、泽泻、蝉衣、人中白、积雪草各10g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。二诊（2016年12月4日）：患者诉口干多饮、夜间潮热盗汗均较前改善，泡沫尿、乏力、腰酸、夜寐欠安等症仍存，舌红、苔白腻，脉弦细兼涩。予调整前方用药：重用黄芪至30g，积雪草至15g，易熟地黄为生地黄15g，加用浮萍10g，桑寄生、炒杜仲、茯苓皮各15g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。三诊（2016年12月11日）：12月11日复查空腹血糖：7.8mmol/L，尿常规：蛋白质-。患者诉上症好转，泡沫尿明显减少，腰酸乏力等不适改善，夜间睡眠可。在上方基础上加减治疗3周后复查空腹血糖：5.6mmol/L，尿微量白蛋白：143mg/L。后患者坚持随诊2月，诸症好转，复查空腹血糖、HbA1c、尿微量白蛋白、肾功能等均未见异常。