王少墨 王秀薇 戴彦成 卢 嫣 肖定洪

1 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032 2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437 3 上海市嘉定区中医医院 上海 201800

王庆其系上海中医药大学终身教授、博士生导师、上海市名中医，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50年，擅长治疗脾胃病及内科疑难杂症，积有较丰富的经验。潮热是指发热起伏盛衰有定时，好像潮水一般，中医文献记载有“日晡潮热”“午后潮热”等。《伤寒明理论·潮热》中载：“伤寒潮热何以明之？若潮水之潮，其来不失其时也。”《杂病证治准绳·寒热门》：“潮日有作有止，若潮水之来，不失其时，一日一发，若日三五发即是发热，非潮热。”《伤寒论》载有阳明腑实潮热及少阳里实潮热；《金匮要略》有风湿化热潮热及女劳阴虚潮热等[1]。后世温病学记载还有“湿温潮热”等。

王庆其教授根据临床实践体会：潮热多属里证，但有虚有实，实证潮热多由于外感，发热较高，热退不清，到一定时间复又上升；虚证潮热，多由于劳倦内伤，脏腑气血亏虚，发热较低，病情缠绵；在杂病中还有一些潮热，自我感觉发热，实际体温正常，表现为阵阵烘热，如潮而来，有的没有规律，反复发作，缠绵不解，病机错综复杂，部分患者与情绪变动有关，被诊断为“植物神经功能紊乱”“神经官能症”“更年期综合征”等，治疗颇为棘手。王老师认为，这些病证大多与脏腑阴阳水火升降失调有关，宜当详辨。现搜集老师近年所治疗的杂病中潮热医案数则，略加剖析，从中探索其治疗的思路和规律，并求正于同道。

1 营卫不和，气阴两虚案

申某某，女，54岁。2015年6月18日初诊。主诉：潮热汗出如洗伴恶风怕冷数月。病史：患者有帕金森病15年，目前服美多巴、息宁、舍曲林、氯硝地泮控制。入夏以来，近数月出现潮热汗出如雨，甚者每天换数套衣服，畏风怕冷，忌吹空调电扇，常便秘，需用开塞露，食欲差，睡眠赖安眠药。来诊时诉：头、胸背汗出，恶风怕冷，语声低弱，面色皓光白，失眠，纳差，口干，烘热。舌质淡红、苔薄腻、舌体胖，脉沉细。中医诊断：汗症（营卫不和，气阴两虚）；西医诊断：帕金森病、更年期综合征。治法：益气养心敛汗，调和营卫阴阳。处方：黄芪、淮小麦、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30g，知母、黄柏、仙灵脾、五味子、仙茅各12g，泽泻、米仁、胡颓叶各15g，炙甘草、大枣、杏仁各9g，砂仁、蔻仁各6g。14剂。7月2日二诊：患者夜间潮热汗出略减，白天仍汗出多，怕风形寒，又见全身抽搐，大便不畅，食欲不振，口干、潮热，精神不振。舌质淡红、苔薄、舌下青筋微显，脉滑数。上方加生白术18g，生白芍15g，地骨皮12g，木香9g。14剂。7月16日三诊：白天汗出稍减，无盗汗，仍怕风怕冷甚，目干减，腋下、胸口、后背汗出粘腻，腰软。舌质淡、苔薄腻，双手寸关弦小滑、双尺沉。上方去知母、黄柏、杏仁、白芍，加熟地24g，杜仲、莪术各15g，羌活、独活各30g，改仙灵脾30g。14剂。7月30日四诊：症无进退，汗出未减，仍汗出怕冷，恶风，乏力，大便日1次，关节酸痛。舌质淡红、苔薄白腻，双手脉细。6月18日方去泽泻、仙茅，加姜黄、僵蚕各12g，鹿含草、紫石英各15g。14剂。8月6日五诊：症无进退，汗出未减，仍怕冷恶风，潮热，口干，多饮，心烦，焦虑，怕声。方药：黄芪、炒白术各60g，太子参、五倍

子、乌梅、郁金、藿香、苏梗各12g，潼蒺藜20g，蝉衣、大枣、甘草各9g，肉桂、莲心、灯心各6g。7剂。8月13日六诊：汗出怕冷，动则汗出，足底连及腰背，潮热稍减，大便无力。舌质淡红、苔薄白。方药：仙灵脾、潼蒺藜、麻黄根各30g，仙茅、五倍子、胡颓叶、诃子各15g，知母、黄柏、巴戟天、当归、藿香、苏梗各12g，黄芪60g。7剂。8月27日七诊：症无进退，纳可，大便难，两日一行。舌质淡红、苔薄白，脉细。方药：黄芪60g，桂枝、生白芍、麻黄根各30g，大枣10g，干姜6g，甘草9g，五倍子、枳实各15g，乌梅、山萸肉、藿香、紫苏梗、焦山楂、焦六曲各12g，生白术18g。9剂。9月5日八诊：汗出好转，收汗加快，仍恶风怕冷甚，时觉身热。大便无力，矢气多，两日一行，便不干，口干多饮温水，食欲不佳，纳不香，胃中酸。睡眠需服半粒安眠药。舌质略红、苔薄白。方药：黄芪60g，桂枝、生白术、生白芍、麻黄根、胡颓叶、麻仁各30g，大枣、生姜、甘草各9g，五倍子15g，枳实、枳壳各12g。12剂。后以桂枝汤加减调治月余，诸症悉安。

按：患者年届更年期，天癸将绝，阴阳失调，见潮热、大汗出、恶风、怕冷、语声低弱、面色皓光白、烘热、口干等症。辨证属阴阳两虚，营卫不和、气阴两虚。初诊治以调和阴阳，投以甘麦大枣汤合二仙汤及敛汗之品，之后虽加减各种祛湿、祛风、温阳剂，但效不理想，至第七诊改用仲景桂枝汤加减，重用黄芪60g，桂枝、白芍剂量用至30g，方见疗效。可见患者主要病机还属于营卫不和，表气虚弱，营阴不得内守，汗出如雨，同时伴恶风，故用桂枝汤调和营卫，大剂量黄芪益气固表，佐以麻黄根辅助黄芪益气固表，复以五倍子、乌梅、山萸肉佐白芍酸甘敛阴和营，合大剂桂枝和其营卫，通其卫阳，从而获得明显疗效，诸症安平。

2 阴虚阳亢，虚火内生案

曾某，男，70岁。2015年12月10日初诊。病史：近1年来出现阵发性头面大汗出，汗出湿衣，多于白天或凌晨3～4点发作，伴头面烘热，手足心热。时有耳鸣，头晕，目糊，神疲腰酸。多方求治均无效。有高血压病、脑梗死病史，无肢体活动不利或言语不清。刻下：阵发性潮热汗出，头颈上半身明显，大便调，夜寐差，易早醒，多梦。舌质淡红、苔薄白、边有瘀点，脉弦数。中医诊断：汗症（阴虚阳亢，虚火内生）；西医诊断：高血压病、脑梗死。治法：滋阴潜阳，降火敛汗。处方：煅龙骨、煅牡蛎、炒白术各30g，麻黄根20g，碧桃干15g，知母、黄柏、地骨皮、龟版、五味子、连翘、麦冬、山萸肉、藿香、紫苏梗各12g。14剂。12月24日二诊：药后汗出减，但仍有反复。舌质红、苔薄。处方：煅龙骨、煅牡蛎各30g，麻黄根20g，胡颓叶15g，知母、黄柏、地骨皮、龟版、五味子、山萸肉、生地、熟地、甘菊花各12g，胡黄连6g，远志、酸枣仁各9g。14剂。2016年1月7日三诊：诉汗出稍减，颈项部僵硬，苔脉如前。处方：黄芩、黄柏、当归、生地、熟地、五味子、山茱萸各12g，黄芪15g，煅牡蛎60g，葛根 30g，黄连 6g，肉桂 3g。14剂。1月21日四诊：仍汗出，夜寐差。舌质红、苔薄。处方：知母、黄柏、龟版、生地、熟地、银柴胡、麦冬、五味子、天花粉各12g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，麻黄根20g，胡黄连6g，青蒿9g。14剂。2月4日五诊：汗出基本消失，偶有阵发性头汗1次，现咽干明显，大便可，纳可。上方加玄参9g，西青果、瓜蒌皮各12g。14剂。2月18日六诊：汗出偶有反复，潮热消失，咽干止。上周出现牙周炎，现牙龈肿痛。血压控制可。舌边尖红、苔薄白。处方：煅龙骨、煅牡蛎各30g，麻黄根、蒲公英各20g，胡黄连6g，知母、黄柏、龟版、白薇、银柴胡、山萸肉、生地、熟地、藿香、紫苏梗各12g，银花9g。14剂。

按：患者古稀之年，有中风病史，肝肾真阴亏损，易生虚火。近1年症见头面上半身汗出，手心热甚。由于肝肾虚火，蒸腾津液，则见头面上半身汗出不止。经云“壮水之主，以制阳光”，治疗以滋养肝肾之阴配合清肝肾虚火，清虚热用银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、白薇之品效果较好，辅以敛汗之品而获全功。热平后可常服一段时间的大补阴丸，以充肾水，使肝肾之火潜藏，既可巩固疗效，又可帮助控制血压。

3 肝郁化火，湿浊内蕴案

徐某某，女，70岁。2014年9月10日初诊。病史：患者有抑郁症、焦虑症病史6年，1年前曾割腕自杀未遂。目前服用西酞普兰、黛力新、唑吡坦、氯硝西泮等药物。来诊时诉：心烦，烘热汗出，夜寐差，仅仅入睡3小时左右，纳差。舌质黯红、苔厚腻，脉弦滑。中医诊断：郁证（肝郁化火，湿浊内蕴）；西医诊断：抑郁症、焦虑症。治以疏肝理气，清热化火，健脾化湿。处方：煅龙骨、煅牡蛎、北秫米、炒谷芽、炒麦芽各30g，八月札、地骨皮各15g，知母、黄柏、石菖蒲、柴胡、制半夏、藿香、紫苏梗各12g，苏罗子、郁金各10g，陈皮6g，桂枝9g。14剂。9月24日二诊：心烦、烘热减轻，胃纳增加，仍夜寐差，口干。舌质黯红、苔薄白，脉弦滑。湿邪已祛，肝火未平，方拟清热化火，平肝，养心安神。处方：珍珠母30g，知母、黄柏、地骨皮、焦山栀、五味子、天麻、甘菊花、麦冬各12g，酸枣仁15g，郁金10g，莲心、灯芯草各6g。14剂。三诊至五诊皆随证施治。11月19日六诊：近日夜寐较前有所改善，能入睡4小时左右，多梦，烘热阵作。舌质黯红、苔薄白，脉弦滑。虚热未

清，肝火未解，取柴胡加龙骨牡蛎汤之意加减，和解清热，镇静安神。处方：生龙骨、生牡蛎、夜交藤各30g，酸枣仁15g，柴胡、山茱萸、五味子、藿香、紫苏梗、灵芝各12g，莲心、灯芯、川朴各6g，郁金10g。14剂。七诊和八诊守方化裁。2015年1月14日九诊：目前咳嗽、口干减轻，胃纳转佳，烘热未见明显发作，稍有盗汗，夜寐5～6h/晚。舌质黯红、苔薄，脉弦滑。咳嗽向愈，经精神专科医师指导，近已停服黛力新。肝气郁结，阴虚化火，迫津外泄，治以养阴清热，疏肝理气，清心安神。处方：生龙骨、生牡蛎、夜交藤各30g，合欢皮、茯苓、茯神各15g，北沙参、麦冬、五味子、郁金、八月札、藿香、紫苏梗各12g，款冬花10g，莲心、灯芯各6g。14剂。十诊至十四诊根据患者病情，消息处方。4月8日十五诊：夜寐转安，盗汗，烦躁，大便已调。舌红、苔少，脉弦细。肝郁化火日久，阴液难复，方拟滋阴清虚热，疏肝理气。处方：夜交藤30g，白薇、知母、八月札、枸橘李各12g，远志9g，郁金、炙龟版、地骨皮、胡颓叶、五倍子各10g，麻黄根20g，胡黄连6g。14剂。服用前方后盗汗、烦躁减轻，夜寐能安睡8小时，胃纳可。舌红、苔少，脉弦细。在前方基础上先后加味麦冬、白芍各12g。14剂。2016年4月随访：患者每晚能入睡7～8小时，情绪稳定，潮热消失，偶有盗汗，饮食起居正常。已停服唑吡坦片，仅服用少量氯硝西泮、西酞普兰。目前仍在进一步治疗观察之中。

按：西医抑郁症是以显著而持久的心境低落为特征的认知三联征，即消极地看待自我、环境和未来；焦虑症以焦虑紧张、运动性不安和自主神经功能亢进为主症。王老师认为从中医辨证分析，抑郁症类属于阴证，焦虑症类属于阳证。抑郁症治疗以疏肝解郁为主，常以柴胡疏肝散、逍遥散加减，佐以桂枝、制半夏、陈皮、姜竹茹等温化痰浊之品；焦虑症属肝郁化火，治疗常用知母、黄柏加逍遥散，或丹栀逍遥散、栀子豉汤加减；如焦虑伴有躁狂者为阳明实火，常选用大承气汤或黄连解毒汤之属化裁。本案患者抑郁与焦虑并存，病机属于肝郁化火，兼有湿浊内蕴。病程久，肝气郁结，失于疏泄，日久化火，耗散气阴。首诊时伴湿邪阻滞，治疗上健脾化湿，其后予以柴胡、郁金等疏肝理气，知母、黄柏、地骨皮清热，五味子、麦冬、龟版、白芍等养阴，龙骨、牡蛎、酸枣仁、茯神等安神等；另外每诊必佐以心理治疗，以更好控制病情。

4 邪郁少阳，兼夹湿浊案

张某某，男，66岁。2003年6月2日初诊。病史：发热1月余，体温在37.6～38.5℃之间，早退午后潮来，热则大汗淋漓，衣衫尽湿，现住某市医院，经多项检查，诊断未明，用西药治疗后热仍不退。舌红、苔薄黄、中有裂纹，脉弦数。此邪郁少阳，兼夹湿浊为患。处方：柴胡、薏苡仁各30g，黄芩、青蒿、白薇各15g，制半夏、党参、地骨皮、知母、茯苓各12g，甘草6g，大枣7枚。7剂。6月9日二诊：1周来体温在37.3～38.5℃之间，咳嗽，痰不易咳出，口干。舌质红、苔干黄腻，脉弦。处方：北沙参12g、天冬、麦冬、桑叶、桑白皮、柴胡、前胡、防风、知母、黄芩各12g，款冬花9g，天花粉15g，桔梗、甘草、薄荷（后下）6g。7剂。6月19日三诊：热平，体温正常，已出院。现诉口甘，饮食无味，大便每天2次，干咳无力。苔薄黄腻，脉弦。处方：薏苡仁、茯苓、炒谷芽、炒麦芽、紫菀各15g，藿香、佩兰、炒白术、制半夏、桑白皮、黄芩、百部各12g，佛手、款冬花各9g，黄连、白蔻仁（后下）、甘草各6g。7剂。7月7日四诊：低热除，前几天熬夜后下肢浮肿，近日消失，口甘，食不知味，二便调。舌偏黯、苔薄。处方：炒谷芽、炒麦芽各30g，滑石20g，藿香、佩兰、炒白术、焦山楂、焦六曲、泽泻各12g，茯苓15g，砂仁（后下）、蔻仁（后下）各6g，佛手、陈皮各9g，通草、竹茹各3g。7剂。

按：本案老人发热1月不退，经西医抗生素治疗热不退而请中医诊疗。此邪郁少阳半表半里，兼夹湿热，投和解少阳，宣通内外，清化湿热，和畅气机。用小柴胡汤化裁，佐以清化湿浊，2周热平，再2周善后，效果明显，热退身安。

5 体会

潮热可见于许多原因,一般分为器质性和功能性两大类,器质性的病因以感染最多见，如慢性局灶性感染、病毒感染等，中医称为“邪热羁留”；非感染性的如甲状腺机能亢进症、风湿热、红斑狼疮、血液病、肿瘤、药物热等。功能性潮热包括植物神经功能紊乱等。潮热的临床特征是体温比正常人升高0.3～0.5℃，也可能患者自觉发热，实际体温正常。潮热发病往往与火热之邪有关，火与热同类，都为阳盛之象，故火热常常混称。一般说来，热轻而火重。温为热之渐，火是热之极。朱丹溪说：“实火可泻、虚火可补、郁火可发。”王庆其教授认为潮热的病机关键是辨明脏腑阴阳、虚实、升降，治疗时邪火宜请，阳火宜降，虚火宜潜，浮火宜引，郁火宜散，乖戾之火宜和宜调等等，不一而足。临床应该根据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“有是证，用是药”，辨证治疗，恒心调理，可以收到良效。