孟永久 沈钦荣

浙江省绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

沈钦荣主任中医师，系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从事中医骨伤工作30余载，学验俱丰，在诊治小儿骨伤方面经验独到。笔者有幸跟师学习，现将其诊治小儿骨伤经验简述如下。

1 望问触比，细察伤情

古称小儿科为“哑科”，有“宁治十妇人，不治一小儿”之说，诊断小儿骨伤疾病较成人更难，沈师在临证过程中将“望、问、触、比”四法贯穿整个过程。

1.1 望：首先望神色及全身活动情况，通过对患儿神色的观察可以初步诊断疾病的轻重及预后。其次观察局部肿胀、畸形以及受伤后出现的特殊姿势，作出初步诊断。如锁骨骨折，患儿往往表情痛苦，头偏向伤侧，同时用健侧手托住伤侧的前臂及肘部。

1.2 问：除询问小儿本人外，沈师十分重视与其家长沟通。询问有无外伤、是否经过治疗、既往病史等初步了解病情。询问受伤原因，外力的大小、方向、性质，受伤时患儿的体位，分析受伤机制，为手法复位提供参考。

1.3 触：沈师常通过触摸患处肿胀、畸形、压痛及体温改变，诊断是否骨折。一般来说，畸形、肿胀明显者骨折可能性大；对于没有移位的骨折或骨骺损伤，虽肿胀及畸形不明显，若环周压痛阳性，则骨折可能性大；对四肢长干骨，轻轻旋转肢体远端，若疼痛明显，骨折可能性大。沈师也指出，对于畸形明显者，为减少患儿痛苦不必过多检查。

1.4 比：小儿骨骼无机盐比成人少，柔软易弯曲，且在生长发育中骨骺未闭，骨骼受外力后可出现小儿特有的弯曲骨折、青枝骨折、骨骺损伤，对于这些体征比较隐匿的损伤，沈师非常重视影像学在诊断中的作用。特别对于好发骨骼损伤的肘、腕关节，通过拍摄伤侧标准的正、侧位片，伤侧与健侧的影像学资料进行对比来明确诊断。沈师特别强调，对于当时不能明确诊断但又高度怀疑有骨折者，可通过复查拍片进行前后比较来确诊，儿童骨折7～10天后即可出现骨膜反应，这是诊断儿童无移位骨折的重要依据。

2 压端牵捋，巧施手法

沈师在继承“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”正骨八法的基础上有所创新，特别是采用“压、端、牵、捋”手法整复儿童桡骨远端骨折疗效显著。具体方法：整复时嘱患肢屈肘90°，先让两助手轻轻握住患儿的腕部和肘部，但不用力，术者用两拇指按压断远端背侧用力向下“压”，两食指和中指顶住断近端掌端向上“端”提，待术者感觉断远、近端背侧皮质相遇时，一上一下同时用尽力（拇指向下按，食指、中指往上端），与此同时，术者喊“一二三”，两助手同时发力将患臂伸直，并保持牵引，即可复位，复位完成后予以适当的理筋手法，“捋”顺骨折周围损伤的筋脉，减轻挛缩和疼痛。沈师实施手法整复前，必先仔细阅片，准备好所需材料，遵循“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的古训。强调整复时手指定位要准，只有将手指准确定位于骨折断端处，方能用得出力，用力要在“点”上，而不是在“面”上。二是术者、助手要协调好，术者刚开始整复时，助手要适当放松，便于术者整复，同时助手一定要维持牵引至固定完毕，防止复位后再移位。三是切忌用蛮力，要根据骨折类型巧施手法，善用巧力，善于借力，减少患儿的痛苦。沈师特别指出，复位时尽可能一次成功，不可为了强求解剖复位反复整复，以免造成额外损伤。

3 简便有效，固定创新

为了保持整复效果，整复后必须进行有效固定，为骨折愈合创造相对静止的环境。沈师喜用竹片夹板固定，认为竹片具有较好的韧性，能起到坚强固定作用，并有一定弹性，质轻易于塑形，适合小儿体型的要求。十分重视棉垫的作用，强调棉垫的大小、厚度要适宜，位置要准确，固定要牢固，因小儿皮肤娇嫩，一定要勤观察，观察有无对皮肤压迫损伤。整复后沈师非常重视患肢的放置体位。如利用屈肘130°肱三头肌的“合页”作用，沈师采用屈肘130°绷带悬吊固定治疗儿童伸直型肱骨髁上

骨折，不仅骨折端固定稳定，且操作简便，患儿易于接受，不用小夹板、石膏固定，有利于局部瘀肿消退、功能恢复。儿童桡骨远端骨折的治疗中，沈师通过解剖学分析，传统的前臂旋前腕关节掌屈位固定时，可使肱桡肌处于一个最容易收缩而产生断端畸形的位置，为了避免该肌的牵拉而造成再次移位，沈师创新性的将桡骨远端骨折整复后旋后背伸位固定，不仅可减少骨折端的移位，同时背伸位为腕关节功能位，有利于后期腕、指关节的功能恢复。

4 循序锻炼，重视外治

小儿“脏腑柔弱，五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理特点及小儿对药物有天生的恐惧，尤其是中药汤剂，沈师遵循吴师机“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”之说，重视外治法。骨伤早期，患处肿胀及疼痛明显，沈师常用云南白药胶囊5～6粒取其胶囊内药粉或用三七、大黄、丹参各等分，共研细末，以茶水调匀，敷于患处，以凉血散瘀，消肿止痛。骨折中后期，患处肿痛缓解，关节屈伸不利，沈师给予中药熏洗，处方：全当归、海桐皮、羌活、独活、桑寄生、广地龙、威灵仙、伸筋草各15g，川桂枝、嫩桑枝各10g，路路通20g，以活血通络为法，促进患肢功能恢复。功能锻炼古称导引，医家历来重视。沈师指出小儿骨折的功能锻炼应严格掌握循序渐进的原则，发挥患者家属的主观能动性，指导家属分期分部位进行锻炼。骨折早期，患儿疼痛、恐惧，家属紧张、担忧，应先向患儿家属讲明正确的功能锻炼不仅不会引起骨折端的移位，而且能活血化瘀，加快肿胀减退，在尽量保持患肢制动的前提下，指导家长对患儿进行被动地关节活动，如上臂骨折屈伸腕关节，前臂骨折锻炼手指关节，下肢骨折进行踝关节、足趾关节的伸屈活动。骨折中后期，随着肿胀、疼痛的缓解，小儿活泼好动的天性逐渐显现，家长紧张的心理也渐渐麻痹，对于患儿的功能锻炼也不再那么重视，沈师指出骨折中后期是危险期，要告知家长若不进行正确的功能锻炼，可发生骨折端再移位或造成关节僵硬，因此除保证外固定稳定可靠，可逐渐加大锻炼幅度，以患处出现疼痛感、但停止锻炼疼痛消失为度，负重锻炼应慎重，不可过量、不可急进。

5 小结

沈师在诊治小儿骨伤时经常告诫吾辈，医者要有“三心”。首先要有“责任心”，临证中要多沟通、勤查体、细阅片，尽量避免漏诊；其次要有“信心”，对于小儿骨伤疾病大可不必敬而远之，只要诊断明确，手法得当，仍可取得满意的疗效；最后要有“恻隐之心”，要充分考虑小儿骨折的愈合和塑形能力，手术治疗应慎之又慎。