周琦浩 王哲藤

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随着我国的人口老龄化，老年疾病越来越多，其中贫血尤为常见。贫血的危害众多，贫血的老年人多数伴有疲劳、抑郁、肌力下降，而且影响着心、脑、肾等重要脏器，进一步导致心脑血管等方面的疾病。中医没有“贫血”病名，根据其临床表现，可归为“虚劳”“血虚”范畴。中医学认为其病机与心、脾、肝、肾的功能失调、脏腑虚损密切相关。然而老年人因有着独特的生理特性，在贫血的辨治上又有所特异。

黄元御为清代著名医家，撰著医书12部，遣药简洁，配伍精当。其辨证思维对现代疾病的理论及临床诊治都有着重要启示[1-2]，对老年贫血的临床诊治也有很大的指导作用。《四圣心源》乃黄氏诸书之会集，虽然其中对血证只有小篇阐述，但对临床诊治颇有助益。本文将以其为重点，结合黄氏其他著作[3]，探讨黄元御辨证思维对老年贫血治疗的指导作用。

1 黄元御辨证思维简述

1.1 脾升胃降，中轴四维：黄元御重视中气在人体中的作用，《四圣心源·脏腑生成》中指出，阴阳之间，是谓中气，中气左旋即是脾土，主升；中气右转则为胃土，主降；中气运作，脾升胃降。黄氏认为五行之气靠中土之气推动，才能相生相克。《四圣心源·中气》曰：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”他把中气看作是人体气机升降的枢纽，称之为“轴”，中土枢轴升降运转，中土之气升则为木，降则为金，化为左右两路升降之气，左升右降回旋一周，形成“一气周流”，只有人体的“轴”不出问题，气机升降才能正常。黄氏认为，中土是阴阳、脏腑、气血、精神之化源，气血更是由中气所化，《四圣心源·气血原本》云：“气原于胃，血本于脾。”脾胃是气机运化的中轴，在血的生化中至关重要。而除了中轴正常，更要四维健运。黄氏以中气立论，脾胃中气升降产生四象，四象即肝、肺、心、肾。中气即为中轴，四象即是四维。在《四圣心源·气血原本》中黄元御进一步阐述道：“盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木；胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金……肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本。心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。”从中可见，以中气为中轴动力，左升肝肾之气，右降肺心之气，以中气带动四维的左右之气升降于上下，形成循环周流，形成“圆”的运动。中轴运作，四维运转，相辅相成。脾左升胃右降为前提，中气得运，肺金和心火才能清降，从而神气因之而下趋；肝木和肾水才能温升，精血因之而上达。即所谓“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[4]。

1.2 暖水达木，温补精血：《四圣心源·气血》言：“血，阴也，而吐阳魂，是以温暖而升发……水木下寒，则精血泄溢而莫藏……血秉乙木温暖之性，温则流行，寒则凝瘀，行则鲜明，瘀则腐败，腐败而不升，故病下陷。”《四圣心源·血瘀》云：“血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血，肝血方生，而已抱阳魂，故气性温和而升散。”可见黄氏认为血的正常生成运行，除了依赖中土健运，还需要暖水达木，温补精血。肾中之阳，温而水暖，升而化为肝中温气，温则木升，精血上达。肾阳走泄，肾水则寒，肾不暖脾，脾土湿旺，脾不能升，则肝木陷于肾水，木枯水寒，精血病下。其在《金匮悬解·血痹虚劳》中也提到了“水木损而精血病于下”。

1.3 贵阳贱阴，温脾燥湿：黄氏认为阳易损而阴易旺，在《四圣心源》多篇提出“贵阳贱阴”的学术观点，反对滥用寒凉滋润之品。各种致病因素均易耗伤阳气，病理上以阴盛阳衰为多见。《四圣心源·阳明燥金》云：“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少，辛金化湿者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。”黄氏认为，作为阴邪的湿邪比作为阳邪的燥邪更多见，中土的升降机制问题多是由湿盛所致，阴气容易跃进而阳气容易消退。因此，黄氏

在治疗大法上也处处顾护阳气[5]，而顾护阳气的重点就是温脾燥湿，不同于诸多医家的恣用苦寒、戕伐阳气，并对“贵阴贱阳，滥用寒凉”深恶痛绝。

2 黄元御辨证思维与老年贫血

2.1 顾护中气，温运中土：老年人胃肠道平滑肌萎缩，弹性减低，蠕动变慢；胃肠道表面的黏膜变薄，消化腺萎缩，消化液减少，对食物的分解能力降低。这些生理特性都使老年人的消化功能逐步下降。《素问·上古天真论》曰：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”可见随着年纪增长，脾胃功能都在逐步退化。而对于老年贫血患者，消化功能的减弱尤为明显，临床可见神疲乏力，精神萎靡，食欲不振，脉细缓等。黄氏在《四圣心源·中气》中说：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故医家之药，首在中气。”黄氏自创“黄芽汤”为《四圣心源》群方之首，乃四君子汤去白术改用干姜而来。黄氏认为“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜”。在《长沙药解》中描述干姜“燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足”。可见干姜这里是温运中土，使中焦升降复职的作用。黄氏顾护中气的重点是温运中土，温脾燥湿，只有脾左升顺畅，肝木才能疏发。以此立论，除了黄芽汤，二陈汤、小半夏汤、平胃散、胃苓汤等都在这个范畴。临床治疗老年贫血，可以以此类方剂为基础方，临证加减。

2.2 温暖肾水，滋补精血：老年人从生理角度来说就是天癸竭，脏腑衰。《素问悬解·上古天真论》论述道：“五脏皆衰，以至筋骨懈惰，则天癸尽矣，故发白身重，行步倾斜。”进一步阐述：“肾为水，肾气者，水中之阳，三阳之根也。肾气温升，化生肝木，肝木主生，人老而不生者，肾气之败，而非肾水之亏。发白面焦，由于三阳之衰。三阳之上衰者，肾气之下虚也。”临床上老年贫血患者，多可见到精神欠佳，易疲劳，脉沉、脉微、脉弱，平素畏寒，四肢逆冷，还有部分患者长时间下肢水肿。老年人这一生理特性要求我们在临床用药时要注意顾护下焦肾气，用药不可过于寒凉。正如黄氏理论，精血上达，需要水木温升。黄氏创“天魂汤”，以甘草、茯苓培土泻湿，干姜、附子暖脾温肾，人参、桂枝达木扶阳。可见天魂汤是黄芽汤加桂枝、附子。《长沙药解》记载：“附子，暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。”除了桂附，益智仁、菟丝子、淫羊藿、葫芦巴等都是补肾温阳的佳品。临床治疗老年性贫血时，立法上需要重视下温肾水，温补肾阳之品可酌情添加。黄氏在天魂汤的用方后面提到加减，“若肝血虚弱，不能生火，则用归、地、首乌，以培阳神之原。以火清则神发，血者，神魂之母也。”指出血虚当以滋补精血，宜用当归、熟地、制首乌以养血。此外，还有阿胶、丹参等养血之品临证可资加减。

2.3 疏肝达木，慎用清热：早在《黄帝内经》就提出“肝肾同源”的思想，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”老年人随着年纪增长，肾气亏虚，肝精也逐渐不足。肾藏精，肝藏血，特别是贫血的老年患者，肝肾亏虚尤为明显。临床上常可见到老年贫血患者腰酸胁痛、眩晕耳鸣、目花目干、易疲劳等。历代医家普遍认为肝为刚脏，体阴而用阳，病则易亢而实证居多，提出肝无补法之论，因而立泻肝、伐肝、平肝、镇肝诸治法。黄氏则一改前人看法，认为以调达肝木为主，若有热象，可当清肝木之郁火，而不能妄投清热凉血之品。《四圣心源·血瘀》言：“肝脾阳败，紫黑瘀腐，当补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷。”黄氏强调脾升胃降，肝随脾升，胆因胃降，因此肝木易调达，可寒热并用，但切不可一味清热凉血泻火。升达肝气可用桂枝、丹皮，寒热并用，无君相二火上僭则不用芍药，以碍脾助湿。《长沙药解》记载：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气。”在天魂汤中加入桂枝，也是疏达肝木之意。丹皮则善清肝木郁热。此外还有吴茱萸、茵陈、麦芽等达木之品，临证常作加减。

3 结语

黄元御作为清代著名医学家，医术精湛，穷尽毕生精研中医学经典古籍，理解深刻，认识独到。用一气周流理论解释疾病的机理以遣方调药。脾升胃降，中气得运；中轴四维，相辅相成；暖水达木，温补精血；贵阳贱阴，温脾燥湿等，这些辨证思维对临床指导老年贫血的诊治用药颇有意义。结合老年人的生理特性，在治疗老年性贫血时要注意顾护中气，温运中土；同时也要温暖肾水，滋补精血；疏肝达木，慎用清热泻火之品。黄氏辨证思维，博大精深，源远流长，需要我们结合现代临床灵活变通，以更好地发挥运用。