董 风，王希茜

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

吕宏生教授，第五批国家级名老中医，为首批名老中医吕承全教授的学术继承人之一，中华中医药学会内科肾病学会常务委员。他从事中医临床40余年，潜心继承研究吕承全教授的临床经验，对常见的原发性肾病、继发性肾病、间质性肾炎等的诊断治疗积累了丰富的临床经验，尤善治疗糖尿病肾病。笔者有幸随师学习，感受颇深，现介绍如下。

1 病因病机

糖尿病肾病可归属于中医学“消渴”范畴。该病病因病机复杂，多属本虚标实证，历代医家多认为本病以气阴两虚为本，痰、湿、瘀(脂)为标。吕师经多年临床实践，对其病机有了进一步认识：认为脾肾气阴两虚为本，瘀血、湿浊为标，瘀血贯穿疾病始终。吕师认为，本病多因先天禀赋不足、地理环境、过食肥甘、疏于劳作、七情过度、脾胃失调、痰饮水湿或失治误治，致脾胃虚损，运化失司，水谷肥甘之物无以化生气血精微，而转为痰浊积于体内。旁及他脏，肾脏固摄无力，精微物质随尿液排出体外，形成蛋白尿；病情迁延日久，脾肾衰惫，阳虚、浊毒、瘀血胶着，可致血肌酐升高；久则五脏六腑受损，脏腑气机失调，终至虚、瘀、毒共存体内，发展至尿毒症。

2 辨证论治

2.1 辨 证

2.1.1 脾虚湿阻型

主证：面白无华，形体虚胖，尿少水肿，肢重怠惰，腹胀纳呆，脉多沉细，舌质淡红胖大，边有齿痕，苔薄黄。治宜健脾益气，祛湿消肿。方用防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减，药物组成：黄芪、白术、苍术、防己、茯苓、车前草、泽泻、桂枝、甘草等。方中重用黄芪补气升阳，利水消肿，近代研究[1]表明其具有明显的降糖、降尿蛋白作用；脾虚较重者用黄芪、白术健脾益气，药量适中，以防滋腻生湿；湿盛者重用苍术、茯苓、车前草、泽泻，祛湿消肿，以使湿热之邪尽消。

2.1.2 胃热湿阻型

主证：面色红润，形盛体胖，头胀眩晕，消谷善积，肢重怠惰，口渴喜饮，大便干，小便黄，脉滑数，舌质红，苔薄黄。治宜清热祛湿。方用防风通圣散加减，药物组成：防风、黄芩、栀子、黄连、生石膏、甘草、白术、滑石、连翘、决明子等。胃热炽盛者用生石膏、黄芩、连翘、桔梗、黄连清泻胃中实火；栀子、滑石清热利湿，使里热素垢从二便排出；佐以白术健脾燥湿。诸药合用，以达清热祛湿之效。此类患者多合并高血压、高脂血症，加用决明子既可降压，又可降脂，现代研究[2]表明：其作用于氨基酸及脂肪酸的代谢通路，可起到较好的调脂作用。

2.1.3 肝郁气滞型

主证：肥胖，胸胁苦满，胃脘痞闷，月经不调或闭经，失眠多梦，脉弦细，舌质暗红，苔白或薄腻。治宜疏肝理气清热。方用柴胡疏肝散加减，药物组成：柴胡、枳壳、香附、郁金、牡丹皮、白术、茯苓、黄芩、莱菔子、决明子、合欢花等。肝郁气滞者加柴胡、枳壳一升一降，以达郁邪；香附、牡丹皮、郁金、合欢花理气活血解郁；白术、茯苓健脾燥湿；黄芩泻胃火。全方诸药合用辛以散结，苦以通降，气滞郁结方可解除。柴胡疏肝散对血脂、血糖均有明显改善，进而阻断或延缓代谢综合征的发展[3]。

2.1.4 脾肾两虚型

主证：肥胖，疲乏无力，腰酸腿软，阳痿阴寒，脉沉细无力，舌质淡红，苔白。治宜温肾健脾化湿，方用金匮肾气丸合防己黄芪汤加减，药物组成：熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、炮附子、黄芪、党参、防己、山茱萸等。全方诸药协用，调整肝、脾、肾3脏功能，亦开亦阖，寓泻于补，以达温肾化气行水之功效。近年研究[4]证实：金匮肾气丸能显著降低2型糖尿病肾病大鼠的血糖及尿蛋白排泄率。

2.1.5 阴虚内热型

主证：肥胖，头晕眼花，头胀痛，腰膝酸软，五心烦热，或低热，脉细数微弦，舌尖红，苔薄。治宜滋肾养肝。方用杞菊地黄丸加减，药物组成：枸杞、菊花、生地黄、牡丹皮、泽泻、元参、女贞子、酸枣仁、石斛、葛根等。全方合用，补肝肾，利湿浊，育阴潜阳，可降压并减少胰岛素抵抗[5]。

2.2 论 治

2.2.1 常用减肥药

对于肥胖患者，吕师喜用荷叶、决明子、茯苓、泽泻、车前子、丹参、陈葫芦、山楂、三棱、莪术、大黄等减肥中药。

2.2.2 针刺治疗

吕师善于配合中医针刺治疗。取穴原则：健脾益气，以脾经、胃经、任脉穴为主。主穴：梁门、公孙、足三里。加减：脾虚痰壅者，加丰隆，内关；肝郁夹湿者，加太冲、期门、丰隆；痰瘀阻络者，加血海、膈腧、太冲；脾肾两虚者，加关元、气海。

3 病案举例

患者，男，44岁，2014年12月12日初诊。主诉：小便泡沫多3年余，右足痛1 d。症见：右足疼痛，无口渴多饮、多尿、多食等三多症状，小便无热痛，泡沫多，大便不干。舌质红，苔薄白，脉沉弦。现病史：患者3 a前因小便泡沫多，至当地医院查尿蛋白++，血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，彩超提示左侧孤立肾，诊为“慢性肾小球肾炎”，给予卡托普利片、百令胶囊、六味地黄丸等药物治疗，效差。1 d前患者因右足大趾红肿疼痛，今来本院，辅助检查：BP 140/90 mm Hg，Wt 97 kg，H 171 cm，24 h尿总蛋白定量1297 mg。血生化：TP 72.6 g/L，ALB 47.8 g/L，GLB 22.8 g/L，CHO4.66 mmol/L，TG 1.85 mmol/L，LDL 3.41 mmol/L，GLU 7.17 mmol/L，BUN 5.56 mmol/L，Scr 73 μmol/L，UA 515 μmol/L。体征：心肺肝脾无异常，四肢无水肿，右足大趾关节局部红肿热痛。西医诊断：糖尿病肾病。中医诊断：消渴病肾病，证属正虚邪实证。治宜清热燥湿、活血通络。给予白虎汤合四妙散加减，药物组成：生石膏30 g，知母10 g，炒苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，木瓜10 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，丹参30 g，车前草30 g，玉米须30 g，淫羊藿15 g。14剂，1 d 1剂，分2次，水煎服。嘱低盐低脂糖尿病饮食。二诊：患者足痛已缓解，四肢稍水肿，无口渴等三多症状，大便不干，尿无热痛。舌质红，苔薄白，脉沉弦。给予祛湿消肿中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，防己10 g，茯苓30 g，白术10 g，川牛膝15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，积雪草30 g，山茱萸10 g，芡实30 g，淫羊藿15 g，葫芦巴30 g。14剂，1 d 1剂，分2次水煎服。三诊：患者守上方略有加减治疗5个月，体质量减轻11 kg，自感体质较前轻松，余无特殊不适。脉沉弦，舌质红，苔薄白。辅助检查：BP 130/90 mm Hg，Wt 82 kg，24 h尿总蛋白定量109 mg。血生化：CHO 4.26 mmol/L，TG 1.73 mmol/L，LDL 3.41 mmol/L，GLU 6.95 mmol/L，BUN 7.67 mmol/L，Scr 83.5 μmol/L，UA 202 μmol/L，β2-mG 1.58 mg/L，α1-mG 22. 6 mg/L。继用上方去芡实，14剂，1 d 1剂，分2次，水煎服。疗效满意。

按 糖尿病肾病是指长期血糖控制不佳引起的肾小球动脉硬化，为糖尿病常见并发症。结合本案患者各项理化检查，而以小便泡沫多、右足痛为主要症状，综合舌脉，辨证属正虚邪实证。吕师初诊以急则治其标，拟清热燥湿、活血通络法。拟方以石膏、知母配伍，清热而不伤阴，且有抗菌消炎作用[6]；苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝清热燥湿；土茯苓、萆薢利湿泻浊；木瓜、玉米须利水消肿；车前草利水渗湿；丹参活血祛瘀；辅以淫羊藿祛风湿痹痛。诸药合用，患者足痛症状明显缓解，疗效显著。二诊辨证属脾虚湿阻，久病血瘀证，改拟健脾益气，活血化瘀,祛湿消肿法，随证加减，全方切中病机。

4 小 结

糖尿病肾病起病隐匿，病因多样，病机复杂，病程较长，中医药的研究前景十分广阔。吕宏生教授经长期临床实践，认为本病以脾肾气阴两虚为本，瘀血、湿浊为标，瘀血贯穿疾病始终；治疗上以健脾益气温肾、化瘀祛湿通络为纲，辨证论治，以证订方，随症加减。此外，本病多因感受外邪而使病情加重，迁延难愈，故临证中吕师仍重视治标祛邪，临床收效卓著。另嘱患者限制主食及油脂的摄入，定时定量定餐，忌辛辣刺激、肥甘厚味，调畅情志，保持心情愉悦。

[1]王晓南.中药黄芪治疗糖尿病肾病临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2016，17(6)：182-184.

[2]邓楠，余胜，刘文，等.决明子调脂作用的代谢组学研究[J].中国现代医学杂志，2016，26(8)：7-10.

[3]夏晓莉，罗思聪，刘淑玲，等.柴胡疏肝散对代谢综合征大鼠肝X受体的影响[J].中医杂志，2013，54(16)：1404-1406，1411.

[4]金智生，陈雪，李甜.金匮肾气丸对实验性2型糖尿病肾病大鼠肾脏组织NO，NOS的影响[J].中医药学报，2012，40(1)：56-59.

[5]刘立群.杞菊地黄丸治疗高血压合并糖尿病50例[J].陕西中医，2009，30(11)：1492-1493.

[6]吴施国.石膏与知母的配伍意义及机理[J].山西中医，2010，26(2)：42.