吉福玲，金智生，何 流，王 栋，韩卫强

(甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730020)

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，发病机制在临床上尚未形成完全明确并统一的定论，目前普遍认为与胰岛素有关，或分泌不足，或发生抵抗；其临床表现并不唯一，唯血糖升高是其特征。我国古代中医学没有糖尿病病机的明确描述，一般多称为消渴，但也有诸多称谓，如“消渴”“消瘅”“消中”“脾瘅”“热中”“肺消”“鬲消”等。《黄帝内经》认为消渴的病机是“五脏柔弱”“数食甘美而多肥”“怒则气上逆，胸中蓄积”等导致阴津亏缺、血脉瘀滞，进而化为燥热，引起消渴[1-2]。参照《黄帝内经》所论，目前我国多数学者认为先天禀赋不足、元气亏虚是决定糖尿病发生和糖尿病预后转归情况的最关键因素。本文是在拜读《黄帝内经》中有关“气”的理论记录的启发下，略述气学理论在糖尿病病机方面的认识与指导。虽有文献[3-4]从气学理论治疗疾病，但并未将此论及与糖尿病病机的确切联系。本文参考上述文献，研读《黄帝内经》，从气学理论探讨糖尿病病机。

1 先天之气为根本

1.1 人成形之气

《素问·五常政大论》曰：“ 气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”[5]此谓“气”参与自然万物的构成是其原始，是形成人体的必需且重要的条件，而人在精神领域甚至是世界上的万事万物都可以寻到“气”的影响，故而不得不说自然界之事物诚服于“气”之统领。在人类的生命过程中，从出生开始，生长，强壮，衰老，直至死亡，“气”统帅全程。略探“气”学理论的形成之旅，笔者认为：幸遇古人通过了解无法解释的自然现象，以及对复杂人体的观察，为了解怎样才能缓解或消除人体不适症状、怎样增强人类抵抗疾病能力、怎样延长人类寿命，通过长期的实践，认为“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。正气强盛，则人体脏腑功能正常，抵御外邪能力强盛，疾病就无法侵入；而先天之气不足，正符合西医学糖尿病的发病体质因素。《素问·宝命全形论》提出“人以天地之气生”，而在孕期胎儿的天地之气禀赋是先天体质形成的一个主要构成因素，尚可理解为是先天免疫力形成的重要过程。张洪钧等[6]认为：禀赋于胎体的天地之气不单单涵盖了《素问》的五运六气，地域之气自然亦为有功之臣，因此，所处地域的差别，五运六气亦会有不同的禀赋，此类迥异禀赋即是解释为何易患某类疾病的最好答案。糖尿病患者的特殊体质造就了其易患性，揭示了易患体质的成因，所患疾病之内因则迎刃而解。《管子·枢言》[7]中亦有“有气则生，无气则死，生者以其气”的语句，虽语言绝对，但说明了气对生命过程的重要性，对疾病发生、发展的影响。

1.2 天地阴阳之气

八纲辨证为我国传统中医理论的治疗原则，阴阳为八纲之首。根据阴阳特性，天地之气亦分为阴、阳。《黄帝内经》认为天之气符合阳的特性，故为阳，地之气符合阴的特性，故为阴；将自然界中的具有温热之性的气，上位之气，人体表之气，具有推动、兴奋、亢进等作用的气归为阳气；具有寒凉之性的气，下位之气，人体内之气，具有宁静、抑制作用的气，内敛等属性的气归为阴气。阴阳二气中若某一方因强盛战胜另一方占到主导的地位，则会发生病症，如体内阳气偏盛，就会出现温热症状：积热于肺，则病“肺消”；积热于胃肠，善消水谷，病“消中，热中”；积热于心，“心脆则善病消瘅善中”；热盛促进新陈代谢增加，引起多食，多食致脾运化不及而脾虚，脾阳虚无力布散水谷精微，则精微沉积于血中，久之为糖尿病。阴气过盛，制约阳气，阳气不能推动精微物质，致使能量瘀积，进而形成糖尿病。又如根据药物升降沉浮及对机体发挥的主要作用，把药食之气分为温热寒凉四种气性，温热之气属阳，寒凉之气属阴。治温热以寒凉，治寒凉以温热，用药食的阴阳之气助体内的阴阳达到阴平阳秘，二气重归平衡。金智生等[8]利用红芪温阳之性补气固本、健脾气、固肾元，从而治疗糖尿病胰岛素抵抗，是用反证法证明了阴阳二气对糖尿病的影响。

2 脏腑之气后天之因

2.1 何为脏腑之气

《素问·阴阳应象大论》认为：人的五脏能产生参与人体性状表达与功能运行的五气。如情志、呼吸、排泄等最基本的功能都依赖于五脏之气的推动。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布。”人体最基本的先天之精气就来源于肾气的纳藏，脾气助运化和肺气促呼吸的作用保证了人体获取外界能量的正常运转。反过来，气的推动维持肺通调水道，气化助脾输布津液、肾主水液。因此，不论是邪气亦或是他脏伤脾，均碍脾散精，使营气上溢，血糖升高而患糖尿病。通过对五脏之气影响的总结，五脏之气又印五行。《黄帝内经》利用五行之间相互的关系赋予五脏之气以五气思想，利用五行生克制化规律进一步建立“五气”的运动模式，进而利用这种运动来解释病症的传变。如：出现脾胃方面的病症表现多因脾土之气太过，亦或肝木之气不足不能制约脾土，根据五行生克规律，一方之气的太过或不足均可导致其他四气发生变化，从而出现别的脏气不足或太过可能导致的病症。总之，人体脏腑功能的正常运行，需通过五脏之气之间的生克制化推动“气”的协调运动来达到平衡。

2.2 脏腑之气虚实

《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅……转为消渴。治以兰，除陈气也。”亦即消除饮食陈积之气。金智生等[9]认为脾主运化非肾之阳气温煦不可，而肾藏之精气又需依赖脾气散精微物质所滋养而进一步充盛，即脾气化生水谷精微必须依赖于先天肾气的温煦，肾气贮藏精微物质必须依赖于后天脾气的健运。若脾气与肾气均不足以温煦和健运，则会发生脏腑虚实；而脏腑之气的虚实实际上就是脏气的盛衰，可导致人体转化及利用能量产生障碍，胃肠机能失调，肝脏不能代谢糖原，则血液中营养物质堆积，发生糖尿病。虚实之症的产生并不是绝对的，一方面可由虚证而生出假实证，另一方面可从实证生出假虚证。临床上脾土之气不足，辨为虚证；但因中气亏损，运化不畅日久，腹满产生邪气，则变为实证。又如肝气太过为内邪旺盛，是实证；肝木乘脾土，脾土的亏损又生出了虚证。脏腑之气盛衰可产生变化，正气长期不足，导致邪胜正衰，产生了由虚生实的现象，而邪气不能及时消除，致正气亏损，又可产生由实生虚的现象。《灵枢·五癃津液别论》有五脏之气对体液影响的描述，说明通过观察津液的产生和作用又可反证五脏之气对津液的影响。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”说明五脏之气虚衰需要以“气”温之。

3 情志失调推波助澜

《素问·举痛论》曰 ：“百病生于气也。”《素问·五运行大论》曰 ：“气相得则和，不相得则病。”《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”喜、怒、思、悲、恐之气太过，郁久而化火，火热盛灼伤阴，就会引发消渴。过喜或过悲都会使气耗散，如果再遇寒湿中阻，进而血凝气散，气散致正气不足，血中营养物质的布散依赖于气的推动，气不足就不能运化水谷精微，故产生了虚证，虚证则易罹患消渴。再如《灵枢·五变》中，少俞说怒气上逆，郁怒蓄胸，气滞胸中日久；而血为气母，气为血帅，气滞则血不行，血不行而滞，血滞而化热，热盛阴伤发为消渴。刘水清等[10]认为：气机失调是糖尿病发生发展及病情转化的中枢环节，贯穿于消渴病的始终。

4 四时之气为虎作伥

《灵枢·五变》曰：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”说明了四时之气会影响消渴的发生。古人将自然界气候的属性分为了六种，在解释人体发生病变的规律是怎样受到外界影响而产生变化时，将人体之气变化与六种气候变化进行类比。《灵枢·顺气一日分为四时》就这种变化导致病气的盛衰进行了论述：早晨人体之气开始生发，正气少长，邪气略安，人体抗病邪之气始强；至日中，人体之气最为旺盛，正气盛，邪气弱，人体抗病邪之气最强，疾病也会在此时得以控制；至傍晚，正气渐渐虚弱，邪气渐复，所患疾病开始活动，自感病情加重；至夜晚，人体之气封藏，病气很强盛，病情越来越重。《黄帝内经》认为：春天万物复苏，一派生机之象，故春之气主生发，相应的人体的气在经脉中也较为强盛；夏天万物生长旺盛，故夏之气主生长，人体之气在孙络中较为强盛；长夏时万物长极，而人体之气在肌肉比较强盛，秋冬万物收藏，则秋之气主收降，冬之气主封藏，人体之气则在皮肤与骨髓中比较强盛。因此，不同的季节，不同的气候，人体之气的作用和影响也会受到影响，甚至人体之气会根据气候的不同做出顺应的调整。人体本正虚，或存在体质禀赋特异而易患糖尿病，又加四时之气非其时而见其行，则进一步激化糖尿病的形成。《素问·八正神明论篇》又提到人之气血随着月缺向月圆变化，也开始化生精气。月圆时为阳气盛时，在月圆的时候，人之血气亦随极盛的阳气达到最强盛，人体的肌肉也变得有力；等到月圆向月缺变化时，阳气渐衰，阴气渐渐旺盛，经络之气慢慢不再强盛，肌肉开始减弱，卫气也不再强盛，慢慢减弱。在《黄帝内经》看来，人体之气会随着自然界的变化而产生改变，受直接影响的人体之气变化的失调就会引起体质异常改变，为邪气侵入人体提供了便利途径，最终形成包括糖尿病在内的多类疾病。

5 小 结

本文根据《黄帝内经》中“气”学理论，根据气的生成、功能对人体的影响，认为气机失调是消渴病的基本病机，整体的气机失调，再出现脾虚、肝郁、气虚、阴虚、瘀血、阳虚等各种病机，从而导致人体发生脏腑功能改变，产生糖尿病早、中、晚期。中医治疗疾病讲究将疾病作为一个整体，关注的是整个机体与疾病的状态，着重强调对疾病气血阴阳失衡状态的调整，在调治整体的基础上再针对局部治疗。

[1]仝小林.糖尿病中医认识及研究进展述评[J].北京中医药，2016，35(6)：509-512.

[2]肖永华，王世东，李靖，等.吕仁和辨治糖尿病医案病因、病机和病位解析[J].北京中医药大学学报，2010，33(8)：524-528.

[3]刘劲，曲长江.自由基与中医学的气、血、精[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(12)：16-20.

[4]吴宽裕.《内经》气学理论体系的形成及其在中医学中的应用[J].福建中医学院学报，2002，12(2)：48-50.

[5]韩贵清.中医学[M].北京：北京医科大学和中国协和医大联合出版社，1995：21-22.

[6]张洪钧，菅庆林，周冬卉，等.五运六气禀赋与2型糖尿病的易患性——北京地区46 444例病例调查[J].中华中医药杂志，2017，32(2)：461-473.

[7]浙江书局辑刊.二十二子(缩印，清光绪初年浙江书局 汇刻本)[M].上海：上海古籍出版社，1986：147，107.

[8]郑海生，金智生，刘凯，等.红芪多糖对2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠胰岛素敏感性影响的研究[J].中华中医药学刊，2010，28(7)：1516-1518.

[9]石桂珍，和彩铃，王东旭，等.金智生教授治疗糖尿病肾病的临床经验[J].光明中医，2017，32(3)：327-329.

[10]刘水清.糖尿病病机探微[J].中医药临床杂志，2005，17(6)：543.