刘玉楠，扈晓靖

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)是胚胎的滋养层细胞发生恶变而形成的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤[1]。根据FIGO预后评分系统，GTN可分为低危和高危，其中评分6分及以下为低危，6分以上为高危[2]。由于GTN对化疗的高度敏感性，目前化疗已成为临床治疗该病的主要手段。然而，大多数化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对机体也产生了一定的毒副作用，如骨髓抑制、消化道反应、心脏毒副反应、脱发等。

傅金英教授是河南省中医院妇产科主任，硕士研究生导师，从事妇科临床及科研20余载，经验丰富，特别是在妇科肿瘤方面造诣颇深。傅教授临证采用中医药治疗GTN，效果颇佳。笔者有幸随师侍诊，现将傅金英教授治疗妊娠滋养细胞肿瘤经验介绍如下。

1 病因病机

GTN继发于葡萄胎，也可继发于流产、足月产或异位妊娠，是一组胎盘绒毛滋养细胞异常增生，并逆行侵入子宫肌层，可发生肺、肝、肾、肠、脑等异位转移的恶性肿瘤。中医学对GTN并无专门记载，散见于“鬼胎病”“产后恶露不绝”“癥瘕”等篇章中。傅教授结合中医学理论、现代研究和临床经验提出：GTN的基本病机为气虚血瘀、胎癥内停。女子以血为基本，经、孕、胎、产数伤气血，加之妊娠期间气血下注胞宫、濡养胎元导致气血益亏，血不化气，气不行血，气血不能循经畅行而成瘀滞，此时胞宫气血最盛，若瘀聚留于胞宫，与胎元相搏，胎元受损，胎瘀互结，日久不散，则结为胎癥；胎癥内蕴，胞宫失养，腠理疏松，防外无力，胎癥内侵肌腠，留滞不去，日久尅伐正气，正不胜邪，循经上逆犯于脑肺，中出伐于肝脾，下行客于命门，诸脏受累，戕害全身。

2 治疗思路

2.1 补气化瘀、消癥杀胚贯穿于治疗始终

《傅青主女科·妇人鬼胎》曰：“治法必须以逐秽为主。然人至怀胎数年不产，即非鬼胎，亦必气血衰微。况此非真妊，则邪气必旺，正不敌邪，其虚弱之状，必有可掬，乌可纯用迅利之药，以祛荡乎！必于补中逐之为也。”傅教授根据中医学理论，以补气化瘀、消癥杀胚为治疗法则，自拟扶正消癥方。该方是以气血双补之八珍汤为基础方，加用化瘀消癥杀胚之品化裁而成，由黄芪、党参、茯苓、炒白术、当归、川芎、赤芍、天花粉、姜黄、紫草、桃仁、木香、厚朴、炙甘草组成。方中四君子汤健脾益气，扶正祛邪；四物汤养血化瘀，补虚不足；重用黄芪，益气补中，固正气以祛邪；桃仁、天花粉、姜黄、紫草化瘀消癥杀胚，诱导妊娠滋养细胞凋亡[3]；木香、厚朴理气行滞，下气除满，引胎癥下行。全方扶正祛邪，标本兼治，衷中参西。

2.2 中西合参，应期选药灵活加减化裁

人绒毛膜促性腺激素(HCG)是妊娠期间由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素[4]，其高低直接反映了滋养细胞的活性，是目前国际公认的滋养细胞肿瘤的重要监测指标。傅教授借助现代检验手段，在治疗期间动态监测血清HCG的变化，以此评价邪正盛衰关系。治疗早期，血清HCG偏高，多提示邪气隆盛，此时治疗以祛邪为主，消癥杀胚力量应足，可选择桃仁、天花粉、姜黄、紫草同时使用，兼以扶助正气；治疗中期，血清HCG下降，提示正进邪退，此时治疗应消癥杀胚与补益气血并进，可适时减少化瘀杀胚药物用量；治疗后期，血清HCG恢复至未孕状态，提示正胜邪却、疾病向愈，此时治疗应以补养气血为主，仅留天花粉以祛邪。傅教授特别强调：若监测到血清HCG≥105 mIU/mL或在服用中药期间血清HCG持续不降时，为保证患者生命安全，建议对其进行化疗。

2.3 交流沟通，树立信心提高临床疗效

面对肿瘤，多数患者会产生恐惧、焦虑、多疑等心理，不良的心理情绪还可通过影响心理-神经-内分泌-免疫轴削弱机体的免疫功能，影响肿瘤的发生、发展、治疗和康复[5]。因此，傅教授除了制定合理的治疗方案外，还十分注重与患者的沟通交流，耐心帮助患者了解病情，告知患者目前的治疗方案、注意事项及成功案例，消除患者的抵触心理，树立其战胜疾病的信心，同时告知患者家属在生活和治疗上全力支持患者。此对于提高患者依从性有着重要意义。现代研究[6]表明：心理治疗不仅可在一定程度上促进自身免疫功能的恢复，而且可以通过认知的改变减轻不良情绪对躯体症状的影响，恢复内环境的稳态，从而提高临床疗效。

3 病案举例

患者，女，31岁，已婚，2016年2月25日初诊。主诉：清宫术后3个月，血清HCG异常2个月余。患者3个月前因“葡萄胎”行清宫术，术后病理检查诊断为早期完全性水泡状胎块；术前查血清HCG提示13万多(具体数值不详)，术后第8天查血清HCG提示1 985 mIU/mL，此后至术后46 d监测血清HCG波动在239.08～553.18 mIU/mL；肺部CT检查示提示左上肺及右肺中下叶分别可见小结节状密度增高影(转移可能)；上腹部CT检查提示肝右叶小钙化灶；盆腔MRI检查提示子宫前壁可见斑片状长T1稍短T2信号，边界模糊，子宫腔内未见明显异常信号。当地医院建议对其进行化疗，患者拒绝，后检测血清HCG波动在405.25～493.07 mIU/mL。刻症：精神紧张，阴道少量鲜红色出血，无腹痛，偶有胸闷，纳尚可，睡眠差，多梦，二便调，舌质暗红，苔白腻，脉涩。患者平素月经规律，LMP 2016年2月19日，现未干净。实验室检查示：血清HCG为650.59 mIU/mL，尿HCG(+)。彩超检查示：子宫稍大，左侧卵巢旁扁平低回声，宫颈纳氏囊肿。西医诊断：妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅲ：0)。中医诊断：鬼胎病，辨证为气虚血瘀型。治则：益气化瘀，消癥杀胚。方予八珍汤合柴胡疏肝散加减，处方：黄芪60 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，天花粉60 g，姜黄20 g，紫草30 g，桃仁10 g，醋柴胡10 g，陈皮12 g，醋香附12 g，厚朴12 g，枳壳12 g，炙甘草6 g，三七6 g，仙鹤草30 g。7剂。每日1剂，水煎服。同时嘱患者调畅情志。2016年3月5日二诊：患者阴道出血止，睡眠较前改善，纳可，偶有胸闷，自觉咽中有痰，二便调，舌质暗红，苔白腻，脉滑，血清HCG为292.57 mIU/mL。此时邪正交争，疾病有向愈趋势，继续扶正、祛邪并进。上方去三七、仙鹤草，加川贝母10 g、桔梗10 g，再服7剂。2016年3月13日三诊：胸闷消失，自觉咽中仍有痰，纳眠尚可，二便调，舌脉同前，血清HCG为97.16 mIU/mL。此时邪已大衰，恐继续攻邪克伐正气，故以扶正为主，助正气祛邪外达，上方去紫草、姜黄、桃仁，加焦三仙各15 g，再服7剂。2016年3月27日四诊：诸症好转，咽中痰阻感消失，纳食畅快，睡眠佳，二便调，2016年3月21日月经来潮，4 d净，量色可，无血块，经行无特殊不适，血清HCG为2.15 mIU/mL。疾病向愈，故治疗宜补益气血以助康健，大减消癥杀胚之品，增加化湿泄浊，助运中焦之力。处方：黄芪50 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍12，焦三仙各15 g，木香10 g，厚朴12 g，枳壳12 g，天花粉30 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎服。随访1 a，患者血清HCG未见升高。

按 本例患者清宫术后耗伤气血，气不行血而成瘀滞，胎元失养，与瘀相搏，留滞不去，故可见血清HCG持续异常；气血亏虚御外无力，胎癥内侵，舍于肌腠，则有子宫前壁异常信号；胎癥上干于肺，阻碍肺之清肃，气机不畅，则有胸闷、肺部结节；肝失调达，则见烦躁、失眠。结合患者舌脉，中医辩证属气血血瘀。八珍汤合柴胡疏肝散加减方中八珍汤补气养血，纠正内在气血亏虚，扶正祛邪；柴胡疏肝，理气化瘀，条畅气机；天花粉、姜黄、紫草、桃仁消癥杀胚，祛邪外出；三七粉、仙鹤草补虚化瘀止血。

[1]王新宇，谢幸.妊娠滋养细胞肿瘤的辅助治疗[J].实用妇产科杂志，2011，10(27)：731-732.

[2]KOHORN EI.The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and critical assessment[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11(1):73-7.

[3]王瑞雪，邓高丕.化瘀消癥杀胚中药复方对体外培养输卵管妊娠滋养细胞凋亡能力的影响[J].中华中医药杂志，2014，5(29)：1645-1649.

[4]WOLFBERG AJ，BERKOWITZ RS，GOLDSTEIN DP，et al.Postevacuationh C-Glevels and risk of gestational trophoblastic neoplasia in women with complete molar pregnancy[J].Obstet Gynecol，2005，106(3)：548-552.

[5]蔡树华，李化龙，郭安定，等.心理治疗对恶性肿瘤患者心理情绪障碍的影响[J].实用肿瘤杂志，2015，3(30)：265-267.

[6]LEE V，ROBIN COHEN S，EDGAR L，et al.Meaning-making intervention during breast or colorectal cancer treatment improves self-esteem, optimism, and self-efficacy[J].Soc Sci Med，2006，62(12):3133-45.