王怡园，郭姗姗，王军平

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030)

田旭东主任医师系甘肃省名中医、硕士研究生导师，甘肃省中医院脾胃病科、肝病科学术带头人，中华中医药学会脾胃病分会常委。肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS) 是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常[1]。罗马Ⅳ将其分为4个亚型，即腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)[2]。近年来，随着社会的发展、经济水平的提高、生活方式的改变、饮食结构的调整、运动锻炼的缺乏等，IBS-C的发病率呈逐年上升趋势。多数IBS患者存在焦虑、抑郁等情绪状态。相关研究[3]显示：20%～30%的IBS患者常伴有较为严重的焦虑、抑郁症状。本病发病机制尚未完全阐明，西医学认为其可能与肠道动力学、内脏高敏感、脑-肠轴互动异常、肠道感染与菌群失调、免疫功能异常、饮食、精神心理因素等相关[4]。本病病程长，病情易反复，西医学对症治疗远期疗效欠佳，而近年来中医药在本病治疗方面略显优势。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将田旭东主任医师论治便秘型肠易激综合征经验介绍如下。

1 病因病机认识

中医学虽无“便秘型肠易激综合征”的病名，但根据其临床表现，多将其归属于“便秘”“腹痛”“郁病”等范畴。本病病因主要包括感受外邪、饮食不节、情志失调、先天禀赋不足等，基本病机为大肠传导失司。辨证多从虚实而论，实者多因寒凝、气滞、血瘀导致脏腑气机阻滞，腑气不通；虚者多缘肺、脾、肾亏虚，气、血、阴液不足，肠失荣养。导师在临床中发现大部分IBS-C患者都伴有不同程度的抑郁、焦虑或躯体化症状等精神心理情绪，且是本病反复发作及加重的主要诱因；同时认为本病病位虽在大肠，但与肝、脾、肺密切相关，其关键病机为肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯脾，脾失健运，大肠传导失司，而发便秘。

1.1 肝脾失调，大肠失司

脾胃属土，同居中焦，脾主运化升清；胃主受纳腐熟，以通为用、以降为顺。二者升降相因，共为枢纽，正如叶天士的《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”二者相互协调，共同完成对饮食水谷的消化、吸收和输布。肝为刚脏，体阴而用阳，肝司疏泄，喜条达而恶抑郁，具有疏通、畅达全身气机，调畅情志之作用。肝疏泄功能正常，则五脏之气通而不滞、散而不郁。故而脾胃升降运化之功的正常发挥，必依赖于肝主疏泄、调畅气机的作用。“大肠者，传导之官，变化出焉”且“六腑以通为用，以降为顺”，故肠腑通降自如、传导正常，亦与肝主疏泄密切相关。正如唐容川《血证论》云：“木之性主疏泄，食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化功能健全，精、血、津液化生充足，方能濡养肝脏，保证肝主疏泄功能的正常发挥，正如吴谦《医宗金鉴》所云：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚则木不升而郁。”若忧思恼怒，情志不畅，长久易致肝气郁结，失于疏泄，木郁土壅，脾胃运化失调，大肠传导失职，糟粕内停，而致便秘、腹胀。亦如《症因脉治·大便秘结论》云：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”

1.2 肺失清肃，腑气不通

肺主宣发肃降，调节全身水液的输布，而肺与大肠相表里，肺气清肃下降，气机调畅，布散津液，则能促进大肠传导，便于糟粕排出。唐宗海《医经精义》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”《黄帝内经》记载：“诸气膹郁，皆属于肺。”若肺失清肃，气不下行津不下达，则致腑气不通，肠燥便秘。正如《症因脉治·大便秘结论》云：“气壅大肠，大便乃结……肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”

2 治则治法概要

便秘的治疗主要以恢复大肠传导功能、保持大便通畅为原则。辨证当论虚实，对于热结、气滞、寒凝等实邪导致邪滞肠胃、壅塞不通的实秘，众多医家多予泄热、理气、温散、通导之法，使邪去便通；而对于气血阴阳亏虚，导致肠腑失养，推动无力的虚秘，众医家多用益气温阳、滋阴养血之法，正盛则便自通[5]。《景岳全书·秘结》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也，阴结着正不足，宜补宜滋者也。”而导师认为：本病治疗当同调肝、脾、肺3脏，以疏肝健脾、理气导滞、润肠通便为治则，切忌一味峻猛攻下，同时注重预防调摄，方取远期疗效。

2.1 健运中焦，通畅肠腑

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾气亏虚，运化功能减弱，无力行舟或气血津液生化乏源，肠道干涩，失于濡养，则见便秘之症。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾胃为气机升降枢纽，脾升胃降，气机得畅，肠腑乃和。若升降失常，清气不升，浊气不降，大肠传导失司，可致腹胀、便秘。临证中，导师常用白术、茯苓、炙甘草健脾助运，《本草求真》谓：“白术既能燥湿实脾，又能缓脾生津，且其性微温，服之能健脾消谷，为补脾脏第一要药。”同时伍以桔梗、枳壳一升一降，使清气得升，浊气得降，调理气机，使五脏之气畅达。

2.2 疏肝解郁，调畅气机

肝主疏泄，调畅气机，有助于六腑的通降。若肝疏泄失职，肝气郁结，气滞不行，腑气不通而便秘。唐容川《医经精义》云：“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故，所以肝病宜疏泄大肠，以行其郁结也。”《医学入门》载：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝经为主。”故而老师在IBS-C治疗过程中强调疏肝解郁，调畅气机。擅长用柴胡、当归、白芍养肝体、助肝用，疏肝、柔肝并重。

2.3 宣降肺气，润肠通便

肺主行水，通调水道，布散津液；大肠主津，为传导之官，以降为顺。肺气宣降功能正常，人体津液布散于肠道，则大肠能够正常发挥其传导和主津的功能。肺津耗伤或肺气不足，不能输津于肠道，则大肠之津液不足，易致便秘。故老师常用杏仁、蜜枇杷叶、桔梗，意为提壶揭盖，调理肺气，即所谓“上道开，下窍泄，开天气以通地道之功”。

2.4 遣药平和，勿用峻猛

导师认为：IBS-C治疗当慎用峻猛攻下之品，因患者就诊前多滥用导泻之药，又加之病程长、易反复，长此以往，必损耗脾胃之气，而致肠道菌群失调，肠道调节功能紊乱，久治难愈。《医学纲目》云：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣，必更生他病。”故在治疗上须时时顾护脾胃，培补后天，万不可图一时之快而一味峻下，耗气伤正。

2.5 调畅情志，摄食有度

由于情绪不畅为本病诱发因素，再加之本病病程长，病情易反复，患者常背负沉重的心理压力，易产生躯体化症状和抑郁、焦虑等负面情绪。而这些不良情绪反过来又使机体对内外环境刺激更敏感、强烈，加重患者病情，故导师在药物治疗本病的基础上，强调多与患者沟通，嘱其预防调护的重要性。治疗前耐心向患者解释病情，使其正确认识该疾病以消除紧张情绪，在生活中保持良好心态，避免情志刺激；日常饮食叮嘱患者少食辛辣、油腻、寒凉等刺激性食物，增加水果、蔬菜、粗纤维的摄入；平素加强身体锻炼，避免久坐少动；定时排便，集中注意力，必要时可采用马桶垫脚凳，养成良好的排便习惯。

3 遣方立药分析

田老师从“肝脾相关”理论出发，基于“木郁达之”的原则，以逍遥散为基础方，结合多年临床经验，遵循组方配伍原则，自拟“疏秘汤”治疗IBS-C，辄获良效，药物组成：柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、莱菔子、枳壳、桔梗、蜜枇杷叶、杏仁、干姜、炙甘草、生姜、大枣。方中以柴胡为君药，疏肝解郁，条达肝气，《本经》谓：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热泄气，推陈致新”。当归养血和血、润肠通便，白芍养血敛阴、柔肝缓急，二者与柴胡共用养肝体，助肝用。肺与大肠相表里，且“诸气膹郁，皆属于肺”，故用蜜枇杷叶、杏仁、桔梗宣降肺气、润肠通便,莱菔子、枳壳理气宽中、行滞消胀、顺气开郁，5药共为臣药。木郁则土衰，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木乘；干姜降逆和中，辛散达郁；此4药共为佐药。炙甘草、生姜、大枣顾护胃气、调和诸药，为使药。本方肝脾肺同调，健脾养肝并重，疏肝柔肝并用，行气养血并行，诸药合用，共奏疏肝健脾、理气导滞、润肠通便之效。对于老年人、体质虚弱的病人，可加郁李仁、火麻仁等润肠通便；病久入络，瘀血征明显者，酌加桃仁活血化瘀；腹胀明显，大便粘滞不爽，排便不畅者，加木香、槟榔。

4 病案举例

患者，女，25岁，2017年4月17日初诊。主诉：大便干结难解2年余，加重1周。刻下症见：大便干结，4 d 1行，伴腹胀、嗳气，情绪烦躁，胸胁胀满，纳差，小便可，夜寐安，舌质红，苔白，脉弦。患者自诉2年前，因学业负担重，情志不舒而发便秘，大便干结，常4～5 d 1行，自服“润肠通便药”，可短暂缓解症状，但饱餐或生气后上述症状易反复发作。1周前，患者生气后再次出现大便干结难解，伴腹胀、嗳气，时有两胁肋部胀满疼痛，遂来本科门诊就诊。既往体健，否认手术史及其他特殊疾病史。辅助检查：结肠镜检查、粪常规、肝肾功能、甲状腺功能均未见明显异常。西医诊断：便秘型肠易激综合征。中医诊断：便秘，证属肝郁气滞证。治宜疏肝健脾、理气导滞、润肠通便。给予中药汤剂口服，处方：柴胡10 g，当归15 g，炒白芍20 g，茯苓10g，麸炒白术30 g，干姜5 g，蜜枇杷叶20 g，枳壳15 g，炒苦杏仁10 g，火麻仁10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大枣10 g。6剂，水煎服，1 d 1剂，分早晚温服。同时嘱咐患者保持心情舒畅，避免油腻及辛辣食物，定时如厕。2017年4月24日，二诊：服药后患者大便质稍软，2～3 d 1行，腹胀，胸胁胀痛稍有减轻，胃口渐佳，舌红，苔白，脉细弦。故将当归加至20 g，柴胡改为15 g，另加炒莱菔子20 g，继服14剂。2017年5月8日，三诊：诉服药后症状明显缓解，情绪改善，舌淡红，苔薄白，脉细，原方调理1周以巩固疗效，随访2个月未复发。

按 该患者初因学习压力大，情志不畅而诱发本病，且在饱餐、生气后症状反复发作，由此可知患者为情志不舒，肝郁气滞，木失条达，疏泄无权，横逆犯脾胃，使脾失运化，胃失和降，大肠传导失司，通降功能失调，糟粕蓄之不去所致。方用柴胡疏肝解郁，条达肝气；当归养血和血、润肠通便；白芍养血敛阴、柔肝缓急；蜜枇杷叶、杏仁宣降肺气、润肠通便；伍以火麻仁滑肠通便；莱菔子、枳壳理气宽中、行滞消胀；白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木乘；干姜降逆和中，辛散达郁；炙甘草、生姜、大枣顾护胃气。诸药合用，共奏疏肝健脾、理气导滞、润肠通便之功。