柳红芳教授论糖尿病肾病的治略思想*

2018-01-18胡济源张向伟刘怡秀

中医研究 2018年9期

胡济源，张向伟，刘怡秀

(1.安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230038； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100850)

柳红芳教授为北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科的首席专家，在治疗糖尿病肾病领域有近30年的临床经验，提出了以审因、辨病、辨证三位一体治疗模式治疗糖尿病肾病的独特学术观点，并验之临床有较好疗效。糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，由肾脏的微血管病变引起，是糖尿病严重和常见的慢性并发症，也是导致终末期肾病和糖尿病患者死亡的主要原因之一。文中总结了柳红芳教授治疗糖尿病肾病的审因、辨病、辨证三位一体的治疗模式的学术观点，论述了柳教授补肾精的填、固、通三法，以供同道参考。

1 审因治疗

柳教授对糖尿病肾病的中医学病因学说进一步细化，提出要审清病因、证因和症因，以指导糖尿病肾病的临床治疗。

1.1 审病因

审病因即审清引起疾病的原因，即致病因素。这也是《素问·至真要大论篇》提出的“必伏其所主，而先其所因”之意。审清病因包含两层含义：一是审清糖尿病肾病的发生原因。糖尿病肾病是糖尿病长期不愈、病久及肾的结果。因此糖尿病的病机是启动糖尿病肾病进展的关键因素，构成了糖尿病肾病不同于其他肾脏疾病的病因。糖尿病肾病的病机同单纯糖尿病相比，具有连续性和特殊性，故审病因时必须重点把糖尿病高血糖导致的的阴虚燥热，气阴两伤，久则耗伤阴精的病机作为糖尿病肾病的发生原因。二是审清糖尿病肾病的加重病因。比如中医学常常提到的饮食、劳倦、情志、外感等因素。临床上曾遇到糖尿病肾病引起慢性肾功能衰竭的患者，血肌酐一直非常稳定，症状也无明显的新的变化，但是在检查时突然发现血肌酐升高。在审因论治的时候，就会发现有的是因为加服了某些营养素，比如全安素这样高蛋白的营养品；有的是因为利尿剂使用不当引发全身血容量不足，肾灌注量减少，从而导致肾损伤；有的是因为不恰当地加用ACEI、ARB一类降压药；有的是因为感染，特别是如牙周炎等的隐性感染。对于这些因素予以控制，患者的血肌酐会很快下降。因此柳教授强调，若想娴熟和准确运用审因论治，就需要对糖尿病肾病的每一个病理环节及相应的药物，以及药物之间可能产生的反应做到心中有数。这些内容无法全部从书本中学到，需要长期在实践中思考、总结和观察来获得。

1.2 审证因

审证因是审当前阶段不同于其他阶段的反映疾病主要矛盾的病机。这是辨证论治的关键。糖尿病肾病患者因为并发症较多，主诉较多，例如乏力倦怠、畏寒怕冷、腰膝酸困、下肢水肿、尿中泡沫、夜尿频数、大便干结等等，每个症状都有一个病机。乏力倦怠多为肺脾气虚，四肢失养引起；畏寒怕冷多为阳虚亏虚，阴寒内生引起；腰膝酸困可为肾脏亏虚，腰府失养引起；下肢水肿可为气化失常，水湿泛溢引起；尿中泡沫可为固摄失司，精气下陷引起；夜尿频数可为肾失固摄，开阖失用引起。在以上同时存在的诸多症状中，有些症状是主要证候衍生的关键症状，即关键主症，反映证候的病理本质。只有抓主症，才能达到治本的目的。这就需要审清各个症状所反映病机之间的联系，找出能够反映阶段性病理本质的共性病机。这是中医学解决本阶段主要矛盾的求本之法；否则，治疗是隔靴挠痒，无碍也无效。

1.3 审症因

通过审症因可以做好辨证和对症的思维过程。辨证时要审清主症，主症往往反映了疾病的核心病机，尤其是当症状突出、病情急迫时，审症治疗往往可较快解决疾病的突出矛盾，对症治疗可以解决患者感到痛苦的症状。患者突出的、最痛苦的症状和主症有时候重合，但大多数并不一致，因此审症因也包括找出引起痛苦的症状的病机进行针对性治疗，这是中医对症治疗的关键，也是处方中选用佐使药的关键。每个症状所反映的病机并非都是唯一的。比如：糖尿病肾病的乏力倦怠因气血亏虚或湿瘀阻滞经络均所致四肢失于气血充养，此时要辨别乏力是因气虚所致还是湿阻气机所致，前者以补气为主而后者以化湿通络为主。又如：水肿可因脾肾气虚不能气化津液或血脉瘀阻，血不利则化为水湿而致。治疗时审清症因，气虚者大补元气，血瘀者加大活血力度，如此才能迅速解决水肿问题。再如：蛋白尿可因脾肾气虚不能固摄所致，也可因湿热下注、冲关下泄所致，前者补肾涩精为主，后者清利湿热为主。

2 辨病论治

目前糖尿病肾病的辨病治疗学说结合了微观辨证的方法，主要依据糖尿病肾病主要病理机制而形成。糖尿病肾病的病理机制主要有以下几种机制[1-4]。①肾脏血流动力学改变；②糖代谢紊乱和氧化应激；③脂代谢紊乱，导致过多的脂质沉积于器官；④代谢性炎症和细胞因子。目前形成的中医病机学说受此影响，最常见的有毒损肾络说、络脉病变说、微型癥瘕学说和血瘀阻络学说。

柳教授在辨病治疗方面认为应该针对贯穿糖尿病肾病发生后的核心病机即肾精虚损。糖尿病肾病临床诊断的必备条件就是人体清蛋白的漏出，形成微量蛋白尿，并逐渐发展至大量蛋白尿。尿蛋白属于中医学“肾精”范畴，其丢失必然会引起肾精亏损。同时糖尿病肾病由糖尿病发展而来，糖尿病因为长期的高血糖或血糖的波动，燥热伤阴，导致气阴两虚，长期气阴亏虚则透支人体阴精，而人体阴精又根藏于肾，故肾精亏虚较其他肾病更加明显。肾精是肾气、肾阴、肾阳化生的物质基础。肾精亏虚则肾气、肾阴、肾阳化生乏源，导致人体气化代谢功能严重下降，水谷不能转化为气、血、津、液，反成痰、湿、浊、瘀，病邪留滞停蓄为病。在辨病治疗时必须有者求之，无者求之，审机论治，加用补益肾精之药，补益肾精应当贯穿糖尿病肾病治疗的始终。

3 论治

针对如何补肾精，柳教授提出填、固、通三法。

3.1 填法

柳教授所用填法即填补肾精，就是峻补肾精，基本法则要遵守“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”(《素问·奇病论篇》)。她在补益肾精时使用厚味滋腻沉重之品，主张药味宜取质静、填补、重沉、归下，多用血肉有情之品，经常使用的药物有熟地黄、鹿角胶、龟板胶、紫河车等。这是《难经》所说的“损其肾者，益其精”之意。

3.2 固法

柳教授所用固法即固涩肾精。她认为补肾精贵在积，如只补不固乃是空补，纯补肾不加固涩，则精恢复不易。这也就是张景岳所说的 “精脱于下者，宜固其肾……当固不固则沧海亦将竭”之意。她经常使用山药、山萸肉金樱子、炒芡实、桑螵蛸、覆盆子等固精涩气之品。

3.3 通法

柳教授所用通法即通补肾精。她认为之所以需要通补肾精的机制在于肾精来源于父母之精和后天水谷之精。一方面五脏精满而溢于肾，另一方面肾精充盈反过来会充养五脏。糖尿病肾病会导致人体气化代谢功能严重下降，水谷不能转化为气、血、津、液，反成痰、湿、浊、瘀毒留滞肾络、三焦，使得肾精填充、疏布五脏的通道受阻，竣补肾精之法难施。故在补肾填精同时必须佐以祛邪通利之品，使血脉、水道通调而气血及阴精易充。她认为在诸多邪气中最重要的就是湿邪和瘀血，然化瘀利湿治疗当遵循“化不可代”的原则，厘正扶正、祛邪的关系，祛邪服从于扶正。在选用利湿化瘀药时多选用祛邪而不伤正气的药物，如水蛭、三七、地龙、蚕砂、土茯苓、鹿衔草等。

4 辨证治疗，以肾立极

柳教授在分析目前糖尿病肾病辨证治疗方面，认为目前常法多沿用方证模式进行辨证治疗。所谓的方证模式就是通过症状(包括主症、次症)辨出证，然后给予处方治疗。但是依赖于辨证的症状和疾病却不是单纯的对应关系，症状和疾病的关系有以下4种关系：①症去病愈。如感冒的流涕、发热、咳嗽等症状消失以后病也就好了，对于单纯的病来说往往是这样一种关系。②症去病伏。如急性肾盂肾炎用中药或抗生素治疗1周以后尿频、尿急、发热等临床症状往往消失，但是如果此时停止治疗，就会复发，因此疗程至少需要14 d。③症减病进。如胃癌引起的胃痛，经中药对证治疗后可能缓解，胃癌却没有减轻甚至于继续进展。④无症可辨或者症状反馈延迟。如糖耐量减低患者往往临床无症状可辨，马兜铃酸肾病患者在早期也无任何症状，患者一旦出现临床症状后肾功能损伤已经很严重了。这样的关系使得临床的辨证受到制约，也使临床疗效受到制约。辨证关系的不对应性对于越复杂的疾病(如有复杂合并症的疾病)，缺点就越明显。如糖尿病肾病症状非常多，合并症或兼夹症状也非常多，证的归纳非常容易出偏差，即诱导偏差，这种情况会导致辨证不全面。柳教授对于糖尿病肾病的治疗，采用以肾立极的五脏阴阳辨证法来避免上述情况发生。许慎《说文解字》谓：“极，栋也。”即建房子的柱子、栋梁，极就是事物运转的中心点。立极就是找到分析事物发展规律的立足点。以肾立极，顾名思义，就是五脏之中，以肾脏作为辨证论治的核心脏腑。具体来说包含两层含义：一是肾与其他脏腑功能关系密切。如肺为水之上源，为天；肾为水之上源，为水；气水本是一家，正如《叶天士医案》中所云：“金水同出一源”，《医学读书记》中也提出：“不特金能生水，水亦能生金”。水能制火，火不刑金，而后金水自生。肺肾关系还体现在主呼吸和纳气归根的关系。肝肾关系更为密切，水能生木，张景岳提出“乙癸同源”“肾为肝之化源”之论，肝需要肾的滋养，肾中水火直接关系到肝木的体阴用阳的功能。肾与脾的关系体现为先天和后天相互维持、滋养，肾中之火生脾土，肾中之水润脾阴，正如程杏轩《医述》所云：“脾胃能化物与否，实由于水火二气，非脾胃之能也”。心与肾的关系主要表现为心肾相交。人体阴阳平衡，必须使心肾水火相交才能完成。《冯氏锦囊秘录》记载：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。”心火下降，肾水上升共同完成水火交济。所以明代医家周之千云：“欲补心者，需实其肾，使肾得升，欲补肾者，需宁心，使心得降。”二是糖尿病出现肾脏并发症，尿蛋白漏出，说明肾脏已经出现病变，肾病则五脏均受其影响。如常见的肾不纳气，导致肺气亏虚而出现气短、乏力；肾水亏虚导致肝木失养，出现头晕、目涩；肾阳亏虚不能温煦脾土而出现纳差，畏食生冷；肾水亏虚导致心火上炎而出现失眠、心烦等。这些病变，都可以通过调理肾脏来间接调整其他脏腑的阴阳失衡。因此，糖尿病肾病以肾立极，通过以肾脏为立足点来调节其他脏腑的阴阳平衡，对于辨证治疗更加精准好把握。