李国彬，王世振，王新颜，张晓雁

(济南市第四人民医院，济南250031)

窥镜鼓膜穿刺针的研制及其在分泌性中耳炎鼓室积液中的应用效果

李国彬，王世振，王新颜，张晓雁

(济南市第四人民医院，济南250031)

目的设计并制作窥镜鼓膜穿刺针并探讨其在分泌性中耳炎患者鼓室积液中的应用效果。方法设计窥镜鼓膜穿刺针。选取鼓室内含有积液并伴有听觉传导障碍的分泌性中耳炎患者109例，随机分为对照组及观察组，对照组采用传统鼓膜穿刺抽液灌注药治疗；观察组应用窥镜鼓膜穿刺针穿刺抽液注药治疗。治疗4周后评估临床疗效，并对比两组并发症发生率。结果与对照组比较,观察组总有效率高,治疗疗程短，并发症发生率低(P均<0.05)。结论成功设计了窥镜鼓膜穿刺针，应用其治疗分泌性中耳炎鼓室积液疗效好，并发症少。

分泌性中耳炎；鼓室积液;窥镜鼓膜穿刺针；鼓穿刺术

分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，冬春季多发，是常见的听力下降原因。鼓室积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为黏液。鼓膜穿刺术是治疗鼓室积液最常用治疗方法，传统是在额镜下用7号针进行穿刺，有时会出现穿刺点定位不准确，穿刺针脱出的情况。我们设计制作了窥镜鼓膜穿刺针，克服了常规穿刺的不足，还能动态观察鼓膜穿刺时鼓室积液平面的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月～2014年1月在济南市第四人民医院就诊的分泌性中耳炎鼓室积液患者109例，均经鼓膜检查以及纯音测听，声导抗检查，确诊为鼓室积液。患者男40例、女69例，年龄16～60(32.4±1.57)岁,病程10 d～2个月。其中患病部位为双耳者36例，单耳者73例。临床表现为耳闷，听力减退，鼓膜混浊，光锥消失，大多呈蜡黄色外凸，可见液平面。对于液平面不明显的，行耳咽管通气治疗，可见鼓膜表面有气泡。纯音测听气骨导差显示20～40 dB,声导抗图呈B型，鼻咽部检查无明显异常。将患者随机分为观察组56例和对照组53例，两组基线资料有可比性。患者均知悉本组研究目的，自愿参加本组实验并签署知情同意书。

1.2 窥镜鼓膜穿刺针的设计 外耳道起自耳甲腔外耳门，止于鼓膜，长2.5～3.5 cm。由于鼓膜向前下方倾斜，与外耳道底壁成45°～50°角，因而外耳道前下壁较前上壁约长0.6 cm。本设计穿刺针长度8 cm，其中针尖至耳镜顶端2.8 cm。这样设计，既能刺入鼓室，又不会过长而光照度不足。鼓膜脐部与鼓室内侧壁之间的距离最短，约2 mm，上鼓室内外径约6 mm，下鼓室内外径约4 mm，鼓膜厚约0.1 mm。鼓膜穿刺点位于鼓膜前下方或后下方，在这个区域，内外径在2～4 mm。由此设计针尖长度2 mm，针尖进入鼓室而不会触及鼓室内侧壁，针尖后方有阻隔圈，阻挡针体进入鼓室。外耳道非一直管，由外耳道外侧13软骨部和内侧23骨部组成，因为骨部与软骨部交界处及骨部距鼓膜约0.5 cm处两处狭窄，所以外耳道呈S形弯曲，外段向内向前微向上，中段向内向后，内段向内向前而微向下，下壁高低不平。设计时针体固定于耳镜后上侧壁，针尖由高往低处进入外耳道，针尖针体在这个方位活动空间大，利于进入外耳道，避免误伤外耳道壁，另外从窥镜上安装或取下耳镜时方便。由于外耳道宽度个体差异，所以设计耳镜顶端直径5 mm，使耳镜能在外耳道内自由调整角度，直视下能窥及整个耳膜，并且鼓膜穿刺后耳镜能以外耳道壁为支点，固定依靠在外耳道壁上。由于个体差异，外耳道长度宽度不等，通过改变耳镜顶端直径、针尖至耳镜顶端长度，来设计制作多种窥镜鼓膜穿刺针，适用不同患者。本设计耳镜与窥镜连接为一体，针体与耳镜固定一体，针体前部与耳镜顶端成85°，穿刺针尖位于耳镜视野中心直线上，耳镜移动，针尖同时移动，穿刺时可活动窥镜耳镜，调整角度，但针尖始终在视野中心，清楚地观察针尖移动轨迹。见图1。

注：1：针尖；2：针体前部；3：针体尾部；4：阻隔圈；5：针体尾端；6：耳镜顶端；7：耳镜体部；8：耳镜尾端；9：耳道窥镜；10：耳镜。

图1窥镜鼓膜穿刺针

1.3 治疗方法 对照组：采用传统的穿刺方法。戴额镜，对光。患者取侧坐位，头偏向另侧，用卷棉子裹少许棉花蘸鼓膜麻醉剂涂于鼓膜前下方(或后下、正下方)麻醉约10 min。用75%乙醇消毒外耳道及鼓膜表面。在额镜反光光源下以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方(或后下、正下方)刺入鼓室，刺入后固定针头抽吸积液，穿刺抽液完毕后向鼓室内注入地塞米松糜蛋白酶混合液，用消毒干棉球置于外耳道口。观察组：同鼓膜穿刺术一样，患者取坐位，鼓膜表面麻醉，外耳道消毒。窥镜鼓膜穿刺针采取低温消毒。耳道窥镜与穿刺针连接好，右手持窥镜，左手牵拉耳廓，直视下从鼓膜前下象限刺入鼓膜后，左手亦扶持固定窥镜，使耳镜体部依靠固定在外耳道壁上。助手用注射器吸出鼓室积液及注入地塞米松糜蛋白酶混合液。直视下动态观察鼓膜液平面的变化。完毕后用消毒干棉球置于外耳道口。两组患者行鼓膜穿刺抽液注药后，询问患者口中有无苦味，若无苦味，嘱患者头部偏向另一侧，用手掌轻压耳屏数次或用合适的鼓气耳镜给外耳道加压，到咽部感觉有苦味为止[1]。两组患者穿刺后均常规口服抗生素及标准桃金娘油胶囊治疗。治疗1个月后评价临床疗效。

1.4 疗效判断标准 ①治愈：耳聋、耳闷等治疗前的症状基本消失，鼓室积液消失，鼓膜无内陷，纯音测听语频听力恢复至正常范围，没有出现其他异常现象，声导抗图为“A”型。②有效：耳聋、耳闷等治疗前的症状得到缓解，听力明显提高，纯音测听语频听力较治疗前提高10～15 dB，但未达正常，鼓室内积液减少但仍然残留液体，鼓膜内陷减轻但仍有内陷现象，声导抗图为“A”型或“C”型，峰值较正常偏低。③无效：临床症状无改善，鼓室积液、鼓膜内陷无明显变化，听阈和鼓室导抗图与治疗前无差别。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治愈、有效、无效、总有效分别为43、10、3、53例，总有效率94.64%；对照组分别为40、9、4、49例，92.45%。两组总有效率比较，P>0.05。观察组一次即愈38例，3例4次穿刺后仍反复形成积液，给予鼓膜切开。鼓膜穿刺处无撕裂，穿刺针无滑落脱出，外耳道无擦伤，鼓室内无出血，无感染及穿孔不愈等并发症，复诊见鼓膜穿刺处无瘢痕。对照组一次即愈30例。观察组治疗疗程为(8.3±5.2)d,对照组为(18.6±6.1)d,观察组短于对照组(P<0.05)。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组耳内胀闷、疼痛、眩晕分别为2、0、0例，并发症发生率3.57%；对照组分别为4、3、1例，15.09%。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

分泌性中耳炎确切病因不完全明确，通常认为与咽鼓管功能不良、感染、免疫反应有关。病因主要是咽鼓管阻塞，咽鼓管的清洁和防御功能障碍引起中耳腔负压，中耳黏膜水肿，黏膜中毛细血管通透性增加，渗出液体增多，内分泌物不能引流至咽部，最终形成中耳积液[2]。中耳积液多为漏出液、渗出液和分泌液的混合体[3]。清除鼓室积液是治疗分泌性中耳炎的关键。鼓膜穿刺术吸除鼓室积液是中耳炎最常用的治疗方法，周福林[4]认为，在发病的第一周行鼓膜穿刺抽吸治疗效果优于第二周穿刺治疗，单纯的鼓膜穿刺抽吸鼓室内积液能够显著改善分泌性中耳炎初期的渗出。在分泌性中耳炎早期适当的处理，可以收到良好效果，若延误治疗，则可能发生中耳粘连、硬化或胆固醇肉芽肿等病变，严重影响患者的听力，个别甚至可发生胆脂瘤[5]。因此，对于鼓室积液，越早行鼓膜穿刺治疗效果越好。

鼓膜穿刺术简单易行，必要时可反复进行鼓膜穿刺。临床上常用7号针头在额镜、头灯明视下进行鼓膜穿刺术，但常出现光照不足、视野不清、穿刺点不准确，有时针头向后上倾斜，伤及听小骨或刺入蜗窗、前庭窗；穿刺针不固定，有时针头顺势脱出鼓室；穿刺盲目性、随机性大，是否穿透鼓膜进入鼓室仅凭感觉，不能直视下观察。窥镜鼓膜穿刺针，结构简单，窥镜前端为放大镜片，在窥镜下进行鼓膜穿刺，光源充足，光照明亮视野清晰，立体感强，穿刺点定位准确，不会伤及鼓室内结构；穿刺针以外耳道壁为支点，容易固定在外耳道壁上，不会造成针头飘移活动；通过窥镜动态观察鼓室内抽液或注药时液平面的变化，所有操作在直视鼓膜下进行。本组患者无严重并发症发生，亦充分说明此方法的安全性。

常规7号针头进针深度不易掌握，过浅进不到鼓室，过深伤及鼓室内侧壁，致出血，加重痛感。窥镜穿刺针尖端稍后方(2 mm)有阻隔圈，通过阻隔圈控制进针深度保证刺入鼓室，并且不伤及鼓室内侧壁，进针深度适宜，能很好地预防并发症的发生。常规穿刺抽液后需要第二次进针注药，穿刺后注入药液灌洗治疗可直接作用于鼓室、咽鼓管，鼓膜不受到损伤，能够达到减少渗出、抗炎消肿、去除黏液、恢复中耳压力平衡等治疗目的，同时药物的注入也是检测咽鼓管通畅是否恢复的一种手段[6,7]。但注药有时形成二孔，注药时药物反流至鼓膜外侧，二次穿刺加重患者痛苦。窥镜穿刺针可固定于外耳道壁上，抽液后立即进行注药，不需要再次穿刺。窥镜鼓膜穿刺针在特殊状态下发挥更大优势，如外耳道狭窄、外耳道毛发过多、鼓膜有钙化斑、鼓膜内陷明显与鼓室内侧壁粘连、高年资医师视力减退者等。

用窥镜鼓膜穿刺针进行鼓膜穿刺抽液注药时，应注意穿刺部位选择在鼓膜的前下象限，在光锥下缘距鼓膜边缘2～3 mm处进针。此处距鼓室内侧壁距离相对大些，不会损伤圆窗和鼓室内壁黏膜等重要结构。而且这个部位靠近鼓室的最低点，抽吸积液比较充分。穿刺点不可过高，鼓室内外壁距离较近，容易伤及圆窗等，引起术后眩晕。穿刺点不可过于靠近鼓膜紧张部中点。靠近中心处的鼓膜相对周边部松弛一些，还有加上锤骨柄的张力，进针时容易将穿刺点撕大，愈合困难，形成永久性穿孔，甚至因感染造成化脓性中耳炎。术中应注意无菌操作，穿刺前消毒外耳道，整个操作过程必须严格无菌操作。中耳腔为一相对无菌的环境，消毒不充分容易造成中耳腔感染。鼓膜穿刺后针孔通常3～7 d愈合，1周内保持外耳道清洁干燥，在洗头洗澡时严禁污水流入耳道内，经穿刺孔流入中耳造成感染[8]。当患者存在鼻塞多涕时，应轻轻擦拭鼻腔分泌物，勿用力擤鼻，以免逆行造成中耳感染。另外，彭强等[9]认为,鼓室注药冲洗前将药物加温，约37 ℃左右，在冬季可以用手将针筒内的药物焐热，尽可能接近人的正常体温。如将过凉药物注入鼓室，则起到了一个冷热实验的作用，可能诱发眩晕。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组总有效率相似，但治疗疗程短、并发症少。提示窥镜穿刺针进行鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎患者鼓室积液在操作上更方便准确，并且一次常规穿刺完成抽液注药，减轻患者痛苦，安全可靠，适合基层医院开展应用。

[1] 谭祖林,张扬,徐先荣,等.双孔鼓膜穿刺鼓室注药法治疗急性分泌性中耳炎的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(1):16-18.

[2] Ilan O, Marcus EL, Cohen Y, et al. Eustachian tube dysfunction leading to middle-ear pathology in patients on chronic mechanical ventilation[J]. J Laryngol Otol, 2017,131(9):817-822.

[3] 黄选兆,汪吉保.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:837-846.

[4] 周树林.鼓膜穿刺联合地塞米松鼓室注射治疗分泌型中耳炎40例效果观察[J].中国医药导刊,2011,13(7):1274.

[5] 汪吉宝.对分泌型中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):435-436.

[6] 吴雄辉，赵斯君，黄维清，等．可视内窥镜下腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎[J]．医学临床研究，2013，30(12):2304-2306．

[7] Mileshina NA, Volod′kina VV, Kurbatova EV. Peculiarities of the treatment of the patients presenting with exudative otitis media [J]．Vestn Otorinolaringol, 2014(3):51-53.

[8] 钟彩萍,文彩辉,何小英,等.内镜电视直视下鼓膜穿刺治疗分泌型中耳炎的护理研究[J].健康必读杂志,2011,4(4):96-97.

[9] 彭强,胡银萍.内窥镜下鼓膜穿刺治疗分泌型中耳炎46例分析[J].中国基层医药,2009,16(2):297.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.032

R764.21

B

1002-266X(2017)45-0095-03

王世振(E-mail:wangmfm1999@163.com)

2017-08-03)