曾文革，徐建华

(南昌市中西医结合医院，南昌330003)

腹腔镜下与开腹保肛根治术对超低位直肠癌治疗效果比较

曾文革，徐建华

(南昌市中西医结合医院，南昌330003)

目的比较腹腔镜辅助下与开腹保肛根治术对超低位直肠癌的治疗效果。方法超低位直肠癌患者133例，其中行开腹保肛根治术者62例(开腹组)，腹腔镜辅助下实施保肛根治术者71例(腹腔镜组)，对比两组手术情况、并发症以及肛管功能。结果与开腹组比较, 腹腔镜组手术时间长、术中出血量少，术后肛门开始排气、开始饮食、住院时间短(P均<0.05)。术后1年，两组肛肠压力均较术前下降，以腹腔镜组为著(P均<0.05)。与开腹组比较，腹腔镜组优良率高，Wexner便秘评分低，术后总并发症率低(P均<0.05)。两组局部复发率、远处转移率、病死率比较，P均>0.05。结论腹腔镜下保肛根治术治疗超低位直肠癌，在临床效果方面和开腹保肛根治术相当，但术中创伤小、术后患者恢复快、并发症发生率低，且肛管功能优。

超低位直肠癌；保肛根治术；腹腔镜；开腹手术；直肠肛管功能

直肠癌十分常见，其中最常见为低位直肠癌，普遍认为低位直肠癌治疗难度大[1]。既往研究报道，超低位直肠癌保肛手术成功率达85%以上，但也存在着术后肛门功能障碍等诸多问题[2，3]。近年腹腔镜手术在超低位直肠癌的治疗中应用越来越多，研究发现腹腔镜技术具有更小的创伤及更快的术后恢复，但仍有近50%的低位直肠癌患者接受腹腔镜保肛手术后出现不同程度的排便功能障碍[4，5]。2014年1月～2015年7月，本研究对比了腹腔镜保肛根治术与传统开腹保肛根治术治疗超低位直肠癌保肛的效果及对患者直肠肛管功能影响，以期为临床低位直肠癌治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 超低位直肠癌患者113例，均符合《结直肠癌诊疗规范》[6]中诊断标准。纳入标准：①TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期者肿瘤在齿状线上≥1 cm，Ⅲ～Ⅳ期者齿状线上≥2 cm；②肿瘤为高、中分化；③ BMI≤27 kg/m2；④腹腔镜术中转开腹。排除标准：①以往有过肛肠手术史或肛肠部位合并其他病变、异常；②身体组织合并其他类型肿瘤；③远处转移；④围术期已死亡；⑤重要信息不全或失访；⑥发生周围浸润。其中行开腹保肛根治术者62例(开腹组)，腹腔镜保肛根治术者71例(腹腔镜组)。开腹组中，男41例、女21例，年龄30～72(47.68±15.24)岁，肿瘤下缘至齿状线(3.61±0.82)cm，肿瘤直径(2.01±0.62)cm，病理类型为管状腺癌24例、乳头状腺癌23例、绒毛状腺癌15例，TNM分期为Ⅰ期14例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例、Ⅳ期11例，高分化34例、中分化28例。腹腔镜组中，男48例、女23例，年龄32～71(46.92±13.67)岁，肿瘤下缘至齿状线(3.61±0.82)cm，肿瘤直径(2.03±0.59)cm，病理类型为管状腺癌29例、乳头状腺癌24例、绒毛状腺癌18例，TNM分期为Ⅰ期16例、Ⅱ期19例、Ⅲ期23例、Ⅳ期13例，高分化41例、中分化30例。两组基础资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均实施保肛根治术。腹腔镜组：在腹腔镜辅助下实施内外括约肌间切除术，遵循直肠全系膜切除术，截石位进行手术，建立CO2气腹，脐部上方做切口置入Trocar(佛山特种医用导管有限公司)和腹腔镜，再在左、右麦氏点、脐部左右下侧各做一切口实施手术，上移小肠以便露出直肠和盆底，将女性患者子宫进行悬吊，游离乙状结肠、降结肠，对乙状结肠进行结扎处理，解剖肠系膜下方动静脉，于其根部进行结扎、凝闭切断，对肠系膜下血管旁边的淋巴结进行清扫，超声刀沿两侧直肠旁沟实施锐性分离，直至盆底，分离盆腔膜脏壁结缔组织，直至骶前间隙，切断直肠系膜，游离直肠，以上均在腹腔镜直视下进行，在肿瘤下缘2.5 cm处切断直肠，从左麦氏点取出近段直肠，将肿瘤和适量上方肠管进行切除，将近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合式置入腹腔中，扩肛，在腹腔镜辅助下，于腹内实施结肠和直肠的吻合，设置引流装置。开腹组：全麻术后，切口位置为下腹部正中部位，无植入腹腔镜和操作孔等步骤，手术切除方式同腹腔镜组，全部步骤均在直视下进行。两组患者中均有部分患者实施预防性肠造口，术后根据患者肛管功能恢复情况可进行造口还纳术。术后均行抗感染、营养支持等基础治疗，根据恢复情况对患者辅导肛门功能锻炼。术后根据肿瘤分期，对TNM分期≥Ⅲ期和Ⅱ期中分化程度低、淋巴管神经受到侵犯的患者进行辅助化疗，方案为FOLFOX(奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶)，2周为1个疗程，化疗2～6个疗程。

1.3 观察指标 ①术中及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门开始排气时间、开始饮食时间、术后住院时间。②术前和术后1年肛肠压力：采用南昌高腾科技有限公司ZGJ-D2肛肠压力检测仪检测肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)和最大耐受容量(MTV)。③术后1年排便功能[7]：优：无失禁症状，对排便或排气有区分能力，有便意后可控制1～2 min；良：稀便失禁，对便意区分不明显；差：不能区分便意，大便失禁；Wexner便秘评分。④术后1年并发症：包含切口、肺、泌尿的感染，参照《医院感染诊断标准》[8]评定。⑤预后指标：随访1年，计算局部复发率、远处转移率、病死率。直肠癌术后局部复发判定标准：原手术范围内复发，常见于吻合口、盆腔、会阴部和腹部切 口，经肠镜或手术可确诊，可涉及淋巴结、腹膜和邻近脏器。远处转移判定标准：经CT显示在肝、肾、肺、膀胱、淋巴结等部位有组织肿块或异常结节，增强扫描可见强化，淋巴结短径大于1 cm，经组织病理学和再次手术确诊。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后肛门开始排气、开始饮食、住院时间比较 开腹组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后肛门开始排气、开始饮食、住院时间分别为(150.83±27.94)min、(179.65±25.88)mL、(14.22±3.05)枚，(3.76±0.71)、(4.02±0.74)、(14.97±1.67)d，腹腔镜组分别为(185.16±34.19)min、(97.27±13.69)mL、(15.01±3.57)枚，(2.24±0.59)、(2.89±0.68)、(11.94±1.36)d。与开腹组比较, 腹腔镜组手术时间长、术中出血量少，术后肛门开始排气、开始饮食、住院时间短(P均<0.05)。

2.2 两组术前、术后1年肛肠压力比较 术前两组肛肠压力指标比较，P均>0.05；术后1年，两组ARP、MSP和MTV均较术前下降，以腹腔镜组为著(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1年肛肠压力比较

注：与同组术前比较，#P<0.05；与开腹组比较，*P<0.05。

2.3 术后排便功能、并发症及预后比较 开腹组优、良、差、优良率及Wexner便秘评分分别为17、20、19例，66.07%，(11.94±1.25)分，腹腔镜组分别为31、25、10例，84.85%，(9.37±1.09)分；与开腹组比较，腹腔镜组优良率高(P<0.05)，Wexner便秘评分低(P<0.05)。开腹组感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、尿潴留、总并发症分别为4(6.45%)、6(9.68%)、2(3.23%)、3(4.84%)、15例(24.19%)，腹腔镜组分别为2(2.82%)、2(2.82%)、1(1.41%)、1(1.41%)、6例(8.45%)； 腹腔镜组术后总并发症率低于开腹组(P<0.05)。术后1年开腹组局部复发、远处转移、死亡分别为5(8.06%)、3(4.84%)、6例(9.68%)，腹腔镜组分别为4(5.63%)、3(4.23%)、5例(7.04%)；术后1年，两组局部复发率、远处转移率和病死率比较，P均>0.05。

3 讨论

超低位直肠癌保肛手术治疗要点之一是维持肛门结构的完整性以保留患者术后的排便功能，其重点是保留肛管内外括约肌及其相关神经反射，任何环节发生较重损伤则会出现术后肛门排便功能障碍。无论是传统开腹手术或腹腔镜手术均需要全部切除直肠壶腹，因此术后患者将存在直肠顺应性下降、容积不足等问题，这也是超低位直肠癌保肛手术术后肛门功能障碍发生的主要原因之一。有研究指出，35%～65%的超低位直肠癌保肛手术患者术后存在肛管直肠功能障碍，尤其以术后3个月内发生率高，术后1年内部分患者可自行恢复，但超过50%的患者肛管直肠功能障碍将持续存在，对患者正常生活影响较大[9，10]。保肛手术肛门排便功能障碍高发的另一重要原因是手术对术区损伤导致术后的组织水肿、黏连、炎症反应等导致术后肛管直肠神经反射异常，患者出现里急后重、肛门失禁等症状[11，12]。

本研究显示，腹腔镜手术时间长于开腹手术，但术中出血较开腹手术少且术后恢复速度较快，说明腹腔镜具有术中损伤小、术后恢复快等优点，但因腹腔镜技术复杂，相应手术时间有一定延长。另外，本研究中，腹腔镜手术与开腹手术对淋巴结的清扫率接近，提示两种手术方式可能对超低位直肠癌患者生存期无明显影响。随访1年发现，在局部复发率、远处转移率和病死率上，腹腔镜手术并无优势，证实腹腔镜手术无法提高患者生存率。分析其原因可能是手术方式并不是影响超低位直肠癌患者生存率的独立因素，患者生存期可能主要受肿瘤分期影响。研究认为，保肛手术实施困难的原因之一是术后肛门功能障碍高发，尤其是术后肛门功能障碍持续不缓解的患者可因无法耐受肛门失禁而选择永久性结肠造瘘。ARP、MSP和MTV是临床常用评价肛管直肠功能指标，一般而言ARP、MSP和MTV术后均有一定程度下降[13]。本研究结果显示，患者经腹腔镜保肛根治术或开腹保肛根治术后ARP、MSP和MTV指标均下降，但开腹组以上指标下降程度更加明显，说明相对开腹保肛根治术，腹腔镜保肛根治术对患者术后肛门直肠功能的影响小。分析其原因可能与腹腔镜手术视野具有放大作用，手术操作更加精细有关。

综上所述，腹腔镜保肛根治术治疗超低位直肠癌患者效果和开腹保肛根治术相当，但术中创伤小、患者恢复快、并发症发生率低，且肛管功能优。

[1] Battersby NJ, How P, Moran B, et al. Prospective validation of a low rectal cancer magnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model: the MERCURY Ⅱ study[J]. Ann Surg, 2015,263(4):751-753.

[2] Denost Q, Adam JP, Rullier A, et al. Perineal transanal approach: a new standard for laparoscopic sphincter-saving resection in low rectal cancer, a randomized trial[J]. Ann Surg, 2014,260(6):993-999.

[3] 孙学军,吕春华,韩刚,等.超低位直肠癌保肛手术疗效观察[J].中国普外基础与临床杂志,2013,15(3):313-315.

[4] 王道荣,李清国,汤东,等.腹腔镜低位和超低位直肠癌保肛根治术中改良襻式回肠末端造瘘的应用价值[J].中华消化外科杂志,2013,12(5):362-365.

[5] Emmertsen KJ, Laurberg S. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2013,100(10):1377-1379.

[6] 卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范(2010年版)[J].中国继续医学教育,2011,49(9):97-104.

[7] Williams NS, Patel J, George BD, et al. Development of an electrically stimulated neoanal sphincter[J]. Lancet, 1991,338(8776):1166-1169.

[8] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[9] Liu H, Zhang M, Hu H, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy for low-line rectal cancer and preservations of anal function[J]. Eur J Cancer, 2016,60(19):e18.

[10] Shin JK, Park Y, Kim HC, et al. Robotic versus laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer: a comparative study of short-term outcomes[J]. Ann Surg Oncol, 2015,18(4):98-99.

[11] 章密密,朱晓亮,王建,等.超低位直肠癌保肛术后患者肛门功能恢复状况的探讨[J].中国医药科学,2012,2(17):64-65.

[12] Mohammed S, Anaya DA, Awad SS, et al. Sphincter preservation rates after radical resection for rectal cancer in the United States veteran population: opportunity for improvement in early disease[J]. Ann Surg Oncol, 2015,22(1):216-218.

[13] 余思,邓建中,彭翔,等.腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学研究[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(8):928-932.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.031

R735

B

1002-266X(2017)45-0092-03

徐建华(E-mail: xujianhua3@163.com)

2017-08-04)