贾士杰 张厅红 范慧敏 林路平 谢敏 谭行华

广州市第八人民医院中西医结合科（广东广州 ，510060）

慢性乙型肝炎患者肝组织炎症及纤维化与中医体质关系的研究*

贾士杰 张厅红 范慧敏 林路平 谢敏 谭行华△

广州市第八人民医院中西医结合科（广东广州 ，510060）

目的：探讨慢性乙型肝炎患者（CHB）肝组织炎症及纤维化程度与中医体质的相关性，为临床治疗和预防疾病的进展提供指导。方法对250例慢性乙型肝炎患者的中医体质类型、肝组织炎症及纤维化程度的构成进行描述性统计，并分析不同中医体质类型患者肝组织炎症和纤维化程度的差异。结果：CHB中医体质以湿热质（27．20%）、气虚质（23．20%）、气郁质（15．20%）和阴虚质（14．40%）为主。平和质患者肝组织以轻度炎症及纤维化为主（G1，S1）；湿热质、气虚质以及气郁质患者肝组织以中度炎症及纤维化为主（G2－3，S2－3）；阴虚质和血瘀质患者肝组织以中重度炎症及纤维化（G2－4，S2－4）为主。与平和质患者相比，湿热、气虚、气郁和阴虚质患者肝组织炎症程度升高的累积OR值为26．67（P＜0．01），血瘀质患者炎症程度升高的累积OR值为206．96（P＜0．01），湿热、气虚或气郁质患者肝组织纤维化程度升高的累积OR值为18．75（P＜0．01），阴虚或血瘀质患者纤维化程度升高的累积OR值为246．09（P＜0．01）。结论：慢性乙型肝炎患者中医体质与肝组织炎症和纤维化程度均有一定的相关性，阴虚质和血瘀质患者肝组织炎症和纤维化程度偏重。

肝炎，乙型，慢性；中医体质；炎症；肝纤维化

慢性乙型肝炎（CHB）已成为严重的全球性公共卫生问题。据估计，全球有2．4亿CHB患者，每年死于因CHB引起的并发症（包括肝硬化和肝癌）患者超过 68．6万［1，2］。患者感染乙型肝炎病毒（HBV）后临床转归主要包括乙肝病毒携带者（ASC）、CHB、乙型肝炎肝硬化（HBV-LC）、HBV相关的原发性肝癌（HBV-PLC）等［3－5］，而导致不同临床结局的原因目前尚未明确。《内经》有云“邪之所凑，其气必虚”，提示病邪及机体状态共同决定疾病的发生。近年来，有研究显示不同宿主的中医体质可能在HBV感染从而进展为不同的临床结局过程中发挥重要作用［6，7］。

中医体质学说，作为中医学理论的重要组成部分，具体是指个体在生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出来的形态结构、生理功能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。体质决定了个体对某些疾病的易感性和在病理过程中疾病发展的倾向性，是疾病发生、发展的重要影响因素之一［8］。目前关于CHB患者肝组织炎症和纤维化程度与中医体质关系的研究报道较少，且普遍存在样本量较少的问题［9－11］。为探讨两者间的联系，预判疾病的进展、更科学的指导临床治疗，我们开展了本项研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取所有2014年1月～2015年12月来我院就诊并确诊为慢性乙型肝炎患者，符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）诊断标准［12］。并排除：①肝组织活检、中医体质类型判断任何一项资料不完整的病例；②合并有其他类型的肝病或者肿瘤患者。

1．2 肝组织穿刺及病理检查 采用单人操作，选择16G活组织检查穿刺针，经B超定位后，在患者右侧腋前线第8肋间常规消毒铺巾，经皮快速穿刺获取肝组织，获取的肝组织必须在1．5 cm以上（至少包括6个以上汇管区）。标本用4%甲醛溶液固定，常规制片，HE及网状纤维染色，由指定的两位病理医生审核诊断。肝组织炎症分级（G0－G4）和纤维化分级（S0－S4）参照《2000年病毒性肝炎防治方案》诊断标准［13］。

1．3 中医体质类型判断 参考《中医体质分类判定》标准［14］，由两名中级以上职称中医师根据患者的形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向、对外界环境适应能力及舌象、脉象6个方面分别进行综合判断。出现分歧，双方讨论后统一体质类型，如经讨论后仍未能统一，则由第3名主任医师进行判断确定体质类型。原则上避免兼夹类型体质出现，出现确难判断患者，将其归属于主要表现类型的体质。

1．4 统计学方法 采用SAS 9．3软件进行统计分析，患者年龄、HBV感染时间因不满足正态分布，采用中位数和四分位间距［Median（IQR）］进行描述；中医体质构成性别差异采用χ2检验；分别根据肝组织炎症和纤维化程度进一步将中医体质合并为3大类，并采用有序多分类logistic回归分析计算累积OR值。

2 结果

2．1 基本情况 全部入选的250例病例中，男165（66．0%）例，女85（34．0%）例，年龄为2～64岁，中位年龄31（15）岁，感染 HBV中位年数为10．0（10）年。中医体质类型具体构成为湿热质（68例，27．20%），气虚质（58例，23．20%），气郁质（38例，15．20%），阴虚质（36例，14．40%），平和质（20例，8．00%），血瘀质（12例，4．80%）和其他类型（包括阳虚质、痰湿质和特禀质）（18例，7．20%）。中医体质构成性别差异无统计学意义（χ2＝3．48，P＝0．747）。97．20%的CHB患者炎症分级在G1～G3级，80．40%CHB患者肝组织纤维化分级为S2或S3级。见表1，2。

2．2 中医体质与肝组织炎症分级关系 分析各型中医体质CHB患者肝组织炎症程度发现，平和质患者肝组织炎症程度较低，85%的患者炎症分级为G1级；约80%的湿热、气虚、气郁或阴虚质患者炎症分级为G2或G3；血瘀质患者炎症分级最高，炎症分级在G3或G4的患者人数占比超过90%。根据不同中医体质类型患者肝组织炎症程度，进一步将本研究中的6种主要体质合并为平和质，湿热、气虚、气郁和阴虚质以及血瘀质3大类进行有序多分类logistic回归分析。结果显示，与平和质患者相比，湿热、气虚、气郁和阴虚质患者肝组织炎症程度升高的累积OR值为26．67（P＜0．01），血瘀质患者炎症程度升高的累积OR值为 206．96（P＜0．01）。见表1。

表1 不同体质类型CHB患者肝组织炎症分级分布情况

2．3 中医体质与肝组织纤维化分期关系 分析各型中医体质CHB患者肝组织纤维化程度发现，平和质患者肝组织以轻度纤维化为主（S1）；湿热质、气虚质以及气郁质患者肝组织以中度纤维化为主（S2，S3）；阴虚质和血瘀质患者肝组织纤维化的程度最重（S3，S4）。根据不同中医体质类型患者肝组织纤维化的程度，进一步将本研究中的6种主要体质合并为平和质，湿热、气虚或气郁质以及阴虚或血瘀质3大类进行有序多分类logistic回归分析。结果显示，与平和质相比，湿热、气虚或气郁质患者肝组织纤维化程度容易加重，其累积 OR值为 18．75（P＜0．01），阴虚或血瘀质患者其累积OR值更是高达246．09（P＜0．01）。见表2。

表2 不同体质类型CHB患者肝组织纤维化分期分布情况

3 讨论

因人制宜是中医的整体观及辨证论治在治疗过程中的具体体现，是中医理论的特色和精华。吴又可在《瘟疫论》中明确指出“因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别”，“传变不常，皆因人而施”，即疾病的发展及预后是由患病机体的体质特殊性所决定，治疗方法当随之而变通。《医宗金鉴》也说“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。正气强弱不同，阴阳盛衰有异，病邪因人而化，导致疾病的易感性及发展倾向性不同。而中医体质学说正是在继承前人的经验基础上发展而来。本研究显示CHB患者中医体质以湿热质、气虚质、气郁质、阴虚质为主，与夏小芳［9］报道的以平和质、气虚质、湿热质和阴虚质为主，以及粱娴［15］报道的以湿热质、气郁质、血瘀质以及阴虚质为主略有不同，主要差异在平和质、气郁质以及血瘀质，这可能与地理气候以及不同研究者对患者体质判断的主观性有关。本研究纳入的研究对象多为本省患者，而广东地处岭南，环境终年气候湿热，人群普遍嗜食生冷之品，易损伤脾胃而见脾虚，故基础体质湿热、气虚为主［16］。

与其他类型体质患者相比，本研究发现阴虚质和血瘀质患者肝组织炎症和纤维化均相对较高，这与相关报道一致［11，17］。针对阴虚质患者，过建春等［18］从分子学角度报道该体质的慢性无症状HBV携带者HLA－DRB1*11的表达显著高于非阴虚患者，而HLA－DRRI*11与HBV持续感染以及慢性乙型肝炎、肝硬化显著相关［19，20］。夏小芳等［21］从免疫学角度报道阴虚质患者的肝组织内淋巴细胞水平显著增加细胞水平降低，比值增加，由此提示阴虚质患者的机体免疫亢进，炎症反应明显。从中医角度分析，湿热疫毒之邪入侵，日久耗伤阴液，导致体内津液精血亏虚，肝体阴而用阳，肾阴不足，水不涵木，甚见肝肾阴虚，气血两虚，血瘀痰结，气阴两虚，故生积聚之证或癥瘕之变。就瘀血质而言，叶晓平等［22］研究表明，瘀血质CHB患者肝组织内T出现强阳性表达，提示免疫反应强烈，出现较为严重的炎症反应，加重疾病进展。本研究中血瘀质患者肝组织炎症和纤维化程度略高于国内其他研究报道［11，17］，追查病史记录发现，多数患者因首次肝功能异常，肝炎活动而就诊，超声检查提示不排除早期肝硬化改变，进一步行肝穿刺予以确认，因此考虑炎症活动期，导致肝穿结果炎症分期较高，此外本研究因血瘀质患者人数较少，各项构成比稳定性可能较差。

此外，在同类研究中，本研究样本量相对较大，且采用3名中医师进行中医体质辨识，虽然在一定程度上保证了结果的稳定和准确性，但鉴于体质辨识的特点，难免存在主观性，这也有可能是导致各相关研究报道的CHB患者中医体质构成差异较大的原因之一。为克服上述缺陷，我们计划进一步增加样本量的同时采用我院已购置的四诊体质辨识仪进行中医体质辨识，使结果更为客观，且临床应用更为广泛，不受临床科室局限。同时，通过对ASC、CHB等患者的体质的辨识，开展“未病先防，既病防变”，最终达到控制疾病进展、提高临床疗效的目的。

［1］WHO｜Hepatitis B［EB／OL］．［2017－2－16］．http：／／www．who．int／mediacentre／factsheets／fs204／en／．

［2］Collaborators GBD Mortality And Causes．Global，regional，and national age－sex specific all－cause and cause－specific mortality for 240 causes of death，1990－2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013［J］．Lancet，2015，385（9963）：117－171．

［3］申弘，凌琪华，杨涛，等．慢性HBV感染相关疾病患者的中医体质分布规律研究［J］．上海中医药杂志，2014，48（09）：12－16．

［4］Liaw Y．F．Natural history of chronic hepatitis B virus infection and long－term outcome under treatment［J］．Liver Int，2009，29（S1）：100－107．

［5］Fattovich G，Bortolotti F，Donato F．Natural history of chronic hepatitis B：special emphasis on disease progression and prognostic factors［J］．JHepatol，2008，48（2）：335－352．

［6］庄泓，江家骥．中医体质和宿主基因与HBV慢性感染的关系［J］．中西医结合肝病杂志，2003，13（5）：270－271．

［7］荀运浩，施军平，过建春，等．中医体质和HBV感染结局的关联及其与人类白细胞抗原－DQA1基因多态性的关系［J］．中国中西医结合杂志，2010，30（2）：141－145．

［8］王琦．9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据［J］．北京中医药大学学报，2005，28（4）：1－8．

［9］夏小芳，吴建，叶晓平，等．慢性乙型肝炎患者阴虚体质与肝脏炎症及纤维化相关研究［J］．浙江中西医结合杂志，2016，26（4）：334－335．

［10］荀运浩，过建春，施军平，等．中医体质与慢性HBV感染者肝纤维化的相关性探讨［J］．中国中医药科技，2009，16（4）：249－250．

［11］王修锋，吴永斌．慢性乙型肝炎中医体质类型与肝脏炎症分级及肝纤维化程度的关系研究—附92例临床资料［J］．江苏中医药，2016，48（5）：42－47．

［12］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］．中华实验和临床感染病杂志（电子版），2015，7（3）：1－18．

［13］中华医学会传染病与，寄生虫病学分会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案［J］．中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324－329．

［14］中华中医药学会．中医体质分类与判定（ZYYXH／T157－2009）［J］．世界中西医结合杂志，2009，4（4）：303－304．

［15］梁娴，荀运浩，王薇薇，等．HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中医体质与聚乙二醇干扰素α治疗应答的相关性［J］．中西医结合肝病杂志，2016，26（2）：72－73．

［16］沈耿杨，杨志东，任辉，等．浅析岭南人脾虚体质与骨质疏松症关系［J］．中国中医药信息杂志，2016，23（4）：108－109．

［17］夏小芳，吴建，娄国强，等．慢性乙型肝炎患者不同中医体质与肝组织病理表达的相关性研究［J］．中华医院感染学杂志，2015，25（24）：5631－5633．

［18］过建春，肖丽娜，荀运浩，等．慢性无症状HBV携带者阴虚体质与人类白细胞抗原－DRB1、DQA1基因多态性的联系［J］．中国中西医结合杂志，2012，32（8）：1038－1041．

［19］Amarapurpar D．N．，Patel N．D．，Kankonkar S．R．HLA class II genotyping in chronic hepatitis B infection［J］．JAssoc Physicians India，2003，51（51）：779－781．

［20］Milich D．R，Leroux－RoelsG．G．Immunogenetics of the response to HBsAg vaccination［J］．Autoimmun Rev，2003，2（5）：248－257．

［21］夏小芳，吴建，娄国强，等．慢性乙型肝炎患者中医体质与肝组织及外周血CD4＋、CD8＋表达的相关性研究［J］．中华中医药杂志，2015，30（4）：1219－1221．

［22］叶晓平，杨文君，吴建，等．慢性肝炎患者中医体质T淋巴细胞亚群表达的关系［J］．中华中医药学刊，2016，34（5）：1206－1208－1208．

Study on the Relationship between Liver inflammation and fibrosis and TCM constitution Types in Chronic Hepatitis B Patients*

JIAShi-jie，FAN Hui-min，LIN Lu-ping，TAN Xing-hua△，et al．The Eighth People’s Hospital of Guangzhou（Guangzhou Guangdong，510060）China．

Objective：To investigate the relationship between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，and to provide the guidance for clinic treatment and prevention of diseases progression．MethodsDescriptive statisticswere used to describe the degree of liver inflammation and fibrosis in 250 patients，and the differences of the inflammation and fibrosis degree in patientswith different TCM constitution typeswere analyzed．Results：Themajority TCM constitution types in chronic hepatitis B patientswere Damp-heat constitution（27．20%），Qideficiency constitution（23．20%），Qi-stagnation constitution（15．20%）and Yin-deficiency constitution（14．40%）．The inflammation and fibrosis in patientswith Gentler constitution weremild（G1，S1），while patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution weremoderate（G2-3，S2-3），and inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution were moderate to severe（G2-4，S2-4）．Compared with Gentler constitution，the cumulative OR of increased inflammation in Damp-heat，Qi-deficiency，Qi-stagnation or Yin-deficiency constitution was 26．67（P＜0．01），and in Blood-stasis constitution patients，the cumulative OR of increased inflammation was 206．96（P＜0．01），and the cumulative OR of increased fibrosis in patientswith Damp-heat，Qi-deficiency or Qi-stagnation constitution was18．75（P＜0．01），and relative cumulative OR in patientswith Yindeficiency or Blood-stasis constitution was 246．09（P＜0．01）．Conclusion：There was a certain correlation between the degree of liver inflammation and fibrosis and TCM constitution types in chronic hepatitis B patients，inflammation and fibrosis in patientswith Yin-deficiency or Blood-stasis constitution aremore likely to increase．

Chronic Hepatitis B；TCM Constitution；inflammation Liver；Fibrosis

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．003

广州市科技和信息化局课题（No．201300000142）；△通讯作者，E-mail：gz8htxh＠126．com

2017－07－25 编辑：吴辉坤）