李莉 叶锦芳 戴冰红

FOCUS-PDCA模式在人工气道湿化护理中的应用

李莉 叶锦芳 戴冰红

目的探讨持续质量改进模式在人工气道湿化中的应用效果。方法选择2016年1—6月我院综合性ICU收住的气管插管患者34例为对照组，选择2016年7—12月收治的气管插管患者37例作为观察组。对照组采取人工气道的常规护理方法。观察组采用FOCUS-PDCA模式，找出人工气道患者在临床护理中影响气道湿化效果的薄弱环节并分析原因，实施整改方案，比较两组患者气管插管期间气道湿化效果、痰痂发生例数、护士吸痰、翻身拍背操作规范性，医生每日评估拔管落实率。结果观察组24小时气道湿化满意率为86．5%，高于对照组的52．9%，72小时气道湿化满意率为81．1%，高于对照组的55．9%，组间数据对比，差异具有统计学意义（P＜0．01）；观察组护士吸痰操作得分为（92．3±2．14）分，翻身拍背得分为（95．1±3．12）分，均高于对照组（81．4±2．23）分，（82．1±1．13）分，差异具有统计学意义（P＜0．05）；观察组医生每日评估拔管落实率为100%，高于对照组的47．1%，差异具有统计学意义（P＜0．01）。结论FOCUS-PDCA模式的应用提高人工气道湿化满意率，防止痰痂形成，确保患者安全；同时提高护士规范操作能力和医生每日评估拔管落实率，使患者能及时拔除气管插管，利于早日康复。

FOCUS-PDCA模式；人工气道；湿化效果

人工气道是将导管经上呼吸道置入气管所建立的气体通道。人工气道的建立是为了确保患者呼吸道通畅的一项重要措施，同时也发挥着连接呼吸机和患者桥梁的重要作用[1]，但人工气道建立后上呼吸道生理功能部分丧失，对吸入气体的加温、加湿及鼻粘膜对外来细菌的防御作用丧失。国外，AARC[2]认为每例人工气道患者均应行气道湿化，气道湿化在人工气道中的应用已得到广泛的重视。国内机械通气临床应用指南[3]推荐不管采取何种湿化方式，均要求气管近端的温度为37℃，相对湿度为100%。但要达到标准温湿度存在一定难度，FOCUS-PDCA模式是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创建的一项持续改进模式，此模式为PDCA循环的延伸，作用在于能更仔细地了解和分析工作过程中的每个环节，达到持续改进质量的目的[4]。我院自2016年7月将FOCUS-PDCA模式应用于人工气道病人湿化管理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1—6月我院综合性ICU收住的气管插管患者34例为对照组。其中，男24例，女10例，年龄为21～88岁，平均年龄为（66.32±17.20）岁；病因分类呼吸系统疾病13例，神经系统疾病14例，其他7例；急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（25.24±2.56）分。选择2016年7—12月收治的气管插管患者37例作为观察组。其中，男24例，女13例，年龄为28～101岁，平均年龄为（66.76±17.83）岁；病因分类呼吸系统疾病12例，神经系统疾病17例，其他8例；急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（24.11±3.37）分。纳入标准：（1）入ICU后经口气管插管患者；（2）建立气管插管后治疗时间 ≥72小时。排除标准：人工气道建立时间不足72小时，观察数据资料不完整；在院外已行人工气道。两组患者年龄、性别、疾病种类、APACHEⅡ评分等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 观察组人工气道管理

1.2.1 FOCUS实施方法 发现问题（F）：护士吸痰不彻底，气道湿化液选择不正确，病房环境湿度低，缺乏人工气道湿化装置，翻身拍背落实不到位是湿化不满意导致痰痂形成的主要原因。组织（O）：建立护士长为组长的医护小组，其中护士24人，医生12人，护士每4人一组，每组由一名责任护士担任组长，对各班次人工气道患者的护理进行质量管理。护士长及气道质控通过查阅文献对全科护士组织操作及理论知识培训，同时做好质量监控。澄清（C）：对照组落实人工气道常规护理：按需吸痰、翻身拍背，使用灭菌水作为气道湿化液落实气道湿化。理解（U）：进行原因分析，总结人工气道湿化不到位（痰痂形成）的原因。（1）痰液吸痰不彻底导致痰痂形成：痰液不及时吸除或未吸净，滞留在大、小支气管以及人工气道内时间延长而形成痰痂。（2）气道湿化液选择不正确：在已有部分痰痂形成的基础上，常规使用的灭菌水不能软化痰痂。（3）病房环境湿度低：在开暖空调期间，病房环境湿度低20%～30%，患者吸入的气体极为干燥。（4）缺乏人工气道湿化装置：使用呼吸机患者无法使用雾化吸入治疗稀释痰液；所用的呼吸机管路不带有加热导丝，使湿化效果下降；间断脱离呼吸机的人工气道患者直接接氧气吸入，缺乏被动湿化装置，吸入的干冷气体直接进入下呼吸道。（5）翻身拍背落实不到位：护士拍背方法、频率不正确导致深部的痰液聚集在肺底部及小支气管内。（6）医生未认真落实每日拔管评估，拔管不及时。选择改进方案（S）：（1）组织全科护理人员进行操作培训：将吸痰及拍背操作按规范拍摄成视频，组织全科人员学习，并进行考核。（2）组织全科人员学习气道湿化不足导致痰痂形成的危害性以及湿化过度的并发症，提高对人工气道湿化护理的重要性认识，学习不同湿化液（0.45%生理盐水、灭菌注射用水、1.25%碳酸氢钠）的作用[5]及使用适应证。（3）国外有学者[6]采用最新的MR850型加温湿化管道系统（内含双加热导丝），能保证吸入气体达到入口处时的温度为36～37℃，且湿度达到饱和。李丁莲[7]通过比较3种不同环境温湿度对气道湿化效果的影响，结果显示环境温度控制在20～22℃，湿度60%～70%，患者痰液稀薄，湿化效果最好。故申请购置MR850加温湿化管路、环境空气加湿器、人工鼻、呼吸机雾化装置并修订气道湿化流程图。（4）床位医生认真落实每日拔管评估，及时拔管。

1.2.2 PDCA（Plan-Do-Check-Act）实施方法 于2016年7月起按计划实施：（1）由护士长及人工气道管理质控组长进行气道湿化相关知识培训考核。（2）将吸痰及拍背操作流程拍摄视频进行培训后考核。（3）购置MR850加温湿化管道系统使吸入气体达到入口处时的温度为36～37 ℃，且湿度达到饱和，购置空气加湿器使环境湿度达到60%～70%。（4）医生查房时认真落实拔管评估。（5）设专人统计人工气道24小时及72小时气道湿化满意度，每日登记病房环境湿度。（6）每周一次跟踪检查吸痰、拍背操作以及医生每日评估拔管落实情况。

1.3 评价方法

（1）气道湿化满意度评价[8]：依据气道湿化评价标准。（2）吸痰及拍背操作规范：依据“实用临床护理操作规程”—基础护理操作[9]。（3）每日评估拔管参考2013年《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道湿化效果比较

观察组24小时气道湿化满意率为86.5%，高于对照组的52.9%，72小时气道湿化满意率为81.1%，高于对照组的55.9%，组间数据对比，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者气道湿化效果比较 [n（%）]

2.2 护士吸痰、翻身拍背操作评分比较

观察组护士吸痰操作得分、翻身拍背得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 医生对气管插管拔管评估落实率比较

观察组医生每日评估拔管落实率为100%，高于对照组的47.1%，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA模式运用于预防人工气道湿化不足导致痰痂形成的科学性

本观察结果显示：观察组患者的湿化满意率明显提高，无一例痰痂形成。运用FOCUS-PDCA模式，按照寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤来进行。科学的找出人工气道湿化不足导致痰痂形成的主要因素包括：医护人员对气道湿化的相关知识掌握不够，湿化液选择不正确，吸痰、拍背操作落实不到位，病房环境湿度低，缺乏相关的气道湿化装置以及医生每日拔管评估未落实。针对性的提出改进方案：对全体医护人员进行气道湿化专科知识培训，使其认识气道湿化满意的重要性并能正确选用气道湿化液；规范护士吸痰、翻身拍背操作，防止痰液堵塞于大、小支气管；使用空气加湿器确保环境湿度控制在60%～70%；使用MR850湿化装置代替呼吸道功能，使呼吸道的湿润状态接近于患者的生理状态；医生每日评估拔管，从而有效防止气道湿化不足及湿化过度的发生，确保人工气道通畅，保障患者安全。

3.2 本研究结果分析

采用FOCUS-PDCA模式，全体医务人员对气道湿化重要性认识得到提升，护士在吸痰、翻身拍背操作规范性方面得到提高，医生每日评估拔管落实率达到100%，科室新增了人工气道湿化装置包括MR850、呼吸机雾化、人工鼻以及环境空气加湿器，从而确保人工气道湿化满意，防止肺不张、痰痂形成甚至窒息发生。

4 小结

综上所述，与传统的人工气道管理模式相比，FOCUS-PDCA模式通过科学的分析与持续改进，既提高了人工气道患者湿化满意率，保证患者呼吸道通畅，同时又提高了医务人员对人工气道湿化重要性的认识，规范了护士吸痰、翻身拍背操作的落实，提高了医生每日评估拔管的落实，保证了护理质量改进措施的有效性和长效性，提高了人工气道管理质量。

表2 护士吸痰、翻身拍背操作评分比较（±s，分）

表2 护士吸痰、翻身拍背操作评分比较（±s，分）

观察组 24 92.3±2.14 95.1±3.12对照组 24 81.4±2.23 82.1±1.13 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表3 医生对气管插管拔管评估落实率比较（n）

[1]高莉．FMEA 应用于人工气道意外拔管的风险防范管理及效果观察 [J]．护理实践与研究，2011，8（11）：90-91．

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Application of FOCUS-PDCA Mode in Artificial Airway Humidification Nursing Process

LI Li YE Jinfang DAI Binghong Department of Critical Care Medicine, The First People’s Hospital at Wujiang District, Suzhou Jiangsu 215200, China

ObjectiveTo investigate the effect of continuous quality improvement model on humidification of artificial airway.Methods34 cases of patients with tracheal intubation

comprehensive ICU in our hospital from January to June 2016, were selected as control group,37 cases of patients with tracheal intubation in our hospital from July to December 2016 were selected as the observation group. The control group adopted routine nursing method of artificial airway, the observation group was treated with FOCUS-PDCA mode, to find out the weak link of the effect of airway humidification in patients with artificial airway in clinical nursing and to analyze the causes, to implement rectification plan.During the comparison of two groups of patients with tracheal intubation airway humidification, sputum cases, nurse suction, turning back the normative operation, doctors daily assessment of the implementation rate of extubation.ResultsThe satisfaction rate of 24 hours airway humidification in the observation group was 86.5%, which was higher than 52.9% in the control group. The satisfaction rate of 72 hours airway humidification was 81.1%, which was higher than 55.9% of the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.01); The observation group nurses suction operation score (92.3±2.14) points,turning back to score (95.1±3.12) points, which were higher than the control group (81.4±2.23) points, (82.1±1.13) points, the difference was statistically significant (P＜0.05); The implementation rate of extubation in the observation group was 100%, which was higher than that of the control group (47.1%), the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionThe application of FOCUS-PDCA mode can improve the satisfaction rate of artificial airway humidification, to prevent sputum scab formation and ensure patient safety. At the same time, improve the standard operation ability of nurses and doctors daily evaluation of extubation implementation rate, so that patients can timely extubation, conducive to early recovery.

FOCUS-PDCA mode; artificial airway; humidification effect

R473

A

1674-9308（2017）25-0128-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．25．070

苏州市吴江区第一人民医院重症医学科，江苏 苏州215200