文/卢旺盛（医学博士）

高血压慢病防治的精准化

文/卢旺盛（医学博士）

高血压是一种慢性疾病，它是一种严重影响国人健康的疾病，其现状实在令人担忧。高血压慢病防治应是全程、全面的。高血压慢病防治的五个处方为：药物、运动、营养、心理（含睡眠）和戒烟限酒。每一点均很重要，相互支撑。在当前互联网时代，高血压病人数据的网络化与大数据化将大大有利于慢病防治。这就是高血压慢病防治的精准化道路！

高血压病用药的精准路线

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管病最重要的危险因素。高血压不仅发病率高，而且可引起心、脑、肾等器官的并发症，严重危害人体健康。国内外大量研究证明，原发性高血压是一种环境因素与遗传因素共同决定的复杂疾病。

每个人的基因型都有自身特点，正是人与人之间 0.5%基因差异决定了每个人的独一无二。对于高血压这种具有复杂致病因素的慢性进展性疾病，生活方式、饮食习惯、心理状态等外部环境的作用力，更是明确病因、指定个体化干预方案不可缺少的决定性因素。高血压有不同的基因分型，所以血压的控制也需要根据不同个体来采取个性化的治疗方案。

在高血压的亚群中，由于发病机制不同，对不同类型降压药物疗效不一，在临床中可根据患者自身的药物代谢特点来选择降压药物，可增加药物治疗的有效性。不同的药物对不同的个体有不同的代谢模式，基因型检测可以做出一些判断。国内外大量研究证明，“原发性高血压”是一种由遗传因素和环境因素共同作用的复杂疾病。临床实践表明，不同种族的患者甚至同一种族的不同个体在接受同一种药物治疗时，其治疗的效果、产生副作用几率、对药物的耐受性等方面存在着明显的种族和个体差异。不同个体对于药物治疗的反应差异可由多种因素造成，遗传因素就是非常重要的方面。而事实上，目前临床医生还无法掌握高血压患者的动态生理指征变化和用药反应等数据，缺乏对患者个体基因分型的考察，通过高血压基因检测可以有效辅助临床医生全面了解患者的具体情况，提高治疗有效率。

高血压病运动处方的精确化

运动疗法是完全可以实现高血压的康复的。长期而有规律的体育锻炼，不仅能有效减轻体重，控制血压，降低高血压和其他心脑血管疾病风险，而且运动对血压的控制与药物控制疗效相当，不但能增强体质，减少药物的副作用，而且针对个体化心肺功能及运动能力制定的有氧运动方案，能有效维持降压效果。

1.运动疗法对慢病康复的效果。运动降低体内交感神经的活动及其递质活性；运动降低体内肾素、血管紧张素等缩血管物质的浓度；运动能增加毛细血管的分布、改变血管的形态。精准运动疗法所给出的个性化运动处方，会让高血压等慢病患者形成良好的、科学的健身习惯，增强免疫能力，提高生活质量，改善精神状态，减少因“治疗疲竭”所造成的沉重心理负担。

2.个性化运动处方与个体有关。目前比较一致地认为有氧训练为高血压病患者主要的运动方式，包括步行、慢跑、骑自行车、打太极拳、游泳和跳绳等。运动强度因人而异，一般以轻、中度为宜，简单地说就是达到运动出汗与气喘程度就可，用心率来计算是这样的：心率（脉搏）： 180－年龄数＝最佳运动量心率。小运动量120～140次/每分钟，中运动量141～160次/每分钟，大运动量161～180次/每分钟。

每次运动时间以30～60分钟为宜，达到适宜心率的时间须持续5分钟以上；每周锻炼3次以上。精确的个性化运动处方可以通过在一定运动条件下检测无氧阈、最大脂肪氧化、最大摄氧量、最大力量等值来评价强度，以此为依据制定个体化方案。

高血压管理的另一个关键词：限盐

高盐摄入是高血压发病重要的危险因素之一，同时也造成心血管病发病与死亡风险增加，全球心血管病死亡人数中每年165万归因于过多钠盐摄入。那么，如何做到精准限盐？其实，限盐也存在个体性。这涉及盐摄入量和盐敏感性的评估。

1.盐的摄入与排泄。盐的摄入主要经肠道吸收，通过尿液、汗液和粪便排泄，其中肾脏是钠盐转运最重要的器官。盐摄入的评估： 24小时尿钠可评估患者的食盐量，但繁琐不利于广泛人群的应用，清晨点尿钠量检测简单易行，但二者之间有相关性，可通过点尿钠水平来比较精确地反映钠摄入情况。对于重口味的患者，首要措施是限盐。

2.盐敏感性。人群内个体间对钠盐负荷或限盐呈现不同的血压反应，呈离散性分布，存在盐敏感性问题。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，而且血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压患者。此外肥胖个体、代谢综合征和糖尿病患者，以及低肾素型高血压患者对于限盐的降压反应均比较敏感。这就是盐敏感性。肾脏是钠盐转运最重要的器官，而基因遗传异常影响肾脏的钠盐转运。一些难治性高血压多与盐肾脏转运机制、基因特性及容量增高有关。肾小管上皮细胞内基因突变导致盐代谢组分的结构及功能异常，引起高血压。肾上腺基因突变可导致盐代谢调控激素（糖皮质、盐皮质激素）异常，引起高血压。CYP11B1KCNJ5 基因突变导致家族性醛固酮增多症。盐敏感性的背后是基因遗传机制。

限盐的降压效应存在个体差异，因此需要进行精准盐评估。与盐相关的高血压是一个复杂的调节过程，基因检测及药物基因组学为难治性高血压的检出提供了可能性。

3.如何限盐。世界卫生组织（WHO）/ 联合国粮食及农业组织（FAO）发表声明，认为钠盐摄入必须控制到＜5克才能获得血压的降低。美国心脏协会（AHA）最新推荐，高血压患者钠摄入量应＜2400 mg/d（6.0克钠盐），进一步可降至1500 mg/d（3.8克钠盐）；如果不能将钠摄入量降至目标水平，至少也应每天减少1000 毫克钠摄入量（2.5克钠盐）以实现降压作用。

限盐管理措施

1. 减少烹饪钠盐量。每人每餐放盐不超过2克（即一个2克的标准盐勺）；每人每天摄入盐不超过6克（普通啤酒瓶盖取胶垫后一瓶盖相当于6克）。

2. 尽量避免或减少进食含高钠盐的榨菜、咸菜、腌菜、腌肉、咸鱼等传统腌渍品以及调味品如黄酱、辣酱等。

3. 尽可能多食用新鲜蔬菜。

4. 充分利用辣味或醋、柠檬汁、苹果汁、番茄汁等各种酸味汁来增添食物味道。

5. 早餐尽量不吃咸菜或豆腐乳。

6. 非糖尿病的高血压患者，可用糖醋调味，以减少对咸味的需求。

7. 采用富钾的低钠盐替代普通钠盐，减少钠而增加钾的摄入量。

8. 需要动员全社会，以及食品、餐饮行业的广泛参与，降低钠盐添加，标示高钠盐产品等。

病人应该调低自己的摄盐口味，以及自己的盐敏感性，同时寻求医生进行血压测量、评估盐摄入，并对自己的生活方式进行调整，然后再进行针对性的药物治疗。