曾维红+杨海坤

【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术联合戈舍瑞林（促性腺激素释放激素激动剂，GnRH-a）治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者临床疗效。方法：选择2014年10月-2015年10月于本院接受治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者90例作為研究对象，将其随机分为对照组和GnRH-a组，每组各45例。对照组患者采用腹腔镜手术治疗，GnRH-a组术后加用GnRH-a 3～6个月。随访观察1年，在相同的时间点比较两组患者的治疗效果。结果：GnRH-a组患者复发率为22.2%显著低于对照组31.1%（P<0.05）；手术后半年，GnRH-a组患者的黄体生成素（LH）、血清卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）水平明显低于对照组（P<0.05），而两组患者基础状态卵泡数、卵巢体积比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后一年，GnRH-a组妊娠率、再次妊娠间隔时间均明显优于对照组（P<0.05），两组患者月经情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜手术联合戈舍瑞林治疗子宫内膜异位囊肿在控制复发率、激素水平、基础状态卵泡数、卵巢体积变化、对再妊娠的影响以及影响月经等方面的临床疗效均优于单纯采用腹腔镜手术治疗。

【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿； 腹腔镜； 戈舍瑞林； 联合； 临床疗效

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with GnRH-a in the treatment of endometrial cysts in the ovary.Method：90 cases of endometrial cysts were treated in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected as the subjects，they were randomly divided into control group and GnRH-a Group，45 cases in each group.The control group was treated with laparoscopic surgery.GnRH-a group was treated with GnRH-a after operation.One year follow-up observation，the therapeutic effect of the two groups was compared at the same time.Result：The recurrence rate of patients in GnRH-a group was 22.1%，significantly lower than that control group of 31.1% （P<0.05）.After operation 6 months，the levels of serum luteinizing hormone（LH），serum follicle stimulating hormone（FSH） and estrogen（E2） in GnRH-a Group were significantly lower than those of control group（P<0.05），the number of follicles and ovarian volume of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.1 year after operation，the rate of pregnancy and the interval of repregnancy in GnRH-a group were obviously better than those of control group（P<0.05），the menstrual status of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The clinical curative effect of laparoscopic surgery combined with goserelin treatment of endometrial cysts in the control of recurrence rate，hormone level，basal follicle number，ovarian volume changes，effects on pregnancy and menstruation are better than the simple use of laparoscopic surgery.

【Key words】 Ovarian endometriotic cyst； Laparoscopy； GnRH-a； Combination； Clinical efficacy

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.015

随着社会的飞速进步与思想观念的开放，卵巢子宫内膜异位症发病率逐年攀升，严重威胁育龄期妇女生殖健康的常见妇科疾病[1]。其主要发病原因除遗传因素以外，近年来的主要诱因还有多次人工流产史、慢性盆腔炎等，卵巢子宫内膜异位症常会有不孕、痛经、盆腔剧烈疼痛、性交痛等临床症状和表现，同时该病易复发，因此，寻求合适的治疗方案迫在眉睫。随着妇科腹腔镜技术的应用广泛与日益成熟，目前临床上效果最好的治疗方法主要是行腹腔镜手术治疗[2-4]。为了提高手术治疗的疗效，寻找最优治疗方案，一般考虑让患者同时使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH激动剂，GnRH-a）接受治疗[5-7]，临床常用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤、性早熟等。GnRH-a是在下丘脑神经激素GnRH之后模拟的合成肽，与促性腺激素释放激素受体相互作用从而引起其生物反应，垂体激素FSH和LH的释放。然而在初始“flare”反应之后，用GnRH-a的持续刺激使垂体（通过引起GnRH受体下调）脱敏至GnRH[8]。垂体脱敏减少LH和FSH的分泌，从而诱导低促性腺激素性腺功能减退的无排卵状态，有时称为“假性近似”或“医学卵巢切除术”[9]。选择2014年10月-2015年10月于本院治疗的卵巢子宫内膜移位囊肿患者90例，研究手术联合使用GnRH-a治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月-2015年10月于本院治疗的卵巢子宫内膜移位囊肿患者90例为研究对象，将其随机分成对照组和GnRH-a组，每组各45例，按照美国生育协会规定的标准进行病理分期。对照组患者平均年龄（31.00±2.45）岁；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为20、13、7、5例；单侧囊肿35例，双侧囊肿10例。GnRH-a组患者平均年龄（29.00±3.39）岁；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为21、12、9、3例；单侧囊肿37例，双侧囊肿8例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究已经经过本院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 排除标准 卵巢子宫内膜异位囊肿治疗后（包括服用药物治疗）复发患者；术前3个月接受过激素治疗的患者；在任何阶段（治疗前、治疗后）检查出妇科恶性肿瘤的患者；未能遵医嘱来院随访的患者。

1.3 方法 对照组采用腹腔镜下保守切除囊肿剥离手术，术后如出现感染，仅进行抗感染等常规治疗。GnRH-a组术后一周之内应用GnRH-a（醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，H20040447，AstraZeneca UK Limited，3.6 mg），4周/次，3.6 mg，s.i.。

1.4 观察指标与疗效评价标准 观察比较两组子宫内膜异位症复发情况；黄体生成素（LH）、血清卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、基础状态卵泡数、卵巢体积等指标的变化、卵巢功能的实验室指标；再妊娠情况（术后1年妊娠率、再次妊娠时间间隔）；月经情况（经期天数、月经周期、痛经缓解率），评价手术联合药物治疗子宫内膜异位囊肿的临床疗效。有效：指接受治疗后，患者盆腔未见肿块，腹痛、性交痛、月经异常临床症状消失或有所减轻；无效：指接受治疗后，患者症状没有改善，盆腔仍可见肿物；复发：指患者在治疗后一年内再次出现囊肿。再次出现囊肿诊断标准：术后大于等于两次月经后，B超结果再次显示卵巢囊肿（边界不清，内有散在光点）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复发情况比较 对照组患者复发率为31.1%，GnRH-a组患者为22.2%，GnRH-a组患者复发率明显小于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后半年激素水平、基础状态卵泡数、卵巢体积变化比较 手术半年后，对照组患者LH、FSH、E2水平明显低于与对照组（P<0.05）；两组患者基础状态卵泡数、卵巢体积与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后1年再次妊娠、月经情况比较 GnRH-a组再妊娠率、再次妊娠时间间隔明显优于对照组（P<0.05）；两组组患者的月经情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

子宫内膜异位囊肿是一种以增生、浸润、侵袭、扩散为主要临床特征的常见妇科良性肿瘤，是一种激素依赖性疾病。而卵巢子宫内膜异位症是由子宫内膜异位症引起的，由一小块子宫内膜组织（组成子宫壁的内层黏膜）出血，脱落，移植，并逐渐在卵巢内生长和扩大，最终导致病变的形成。其随着血液在数月和数年积累变成棕色，当其破裂时，囊液溢出进入盆腔并到达子宫、膀胱、肠和其他相应空间的表面上[10-12]。卵巢子宫内膜异位囊肿常合并卵巢皮、髓质的破坏，甚至包裹性病理变化[13]。子宫内膜异位症是一种进行性疾病，可引起生殖器官的解剖破坏，卵巢子宫内膜异位囊肿患者严重时会出现腹腔盆腔粘连。在为微創手术技术成熟之前，开腹手术作为一种传统的治疗手段在临床曾大量应用。但由于开腹手术创伤大、清除不彻底易于复发等特点，目前经影像学检查评估后，对于直径≥3 cm的囊肿，推荐采用腹腔镜进行手术治疗。腹腔镜检查提供了确定子宫内膜异位症早期诊断的唯一可能性，子宫内膜异位症有不同的表现，可为凸起的火焰状斑块，白色混浊，黄棕色变色，半透明的水泡或微红色不规则形状的斑点。在晚期，疼痛和不育症主要由器官损伤，纤维化和粘连引起，以上是外科手术干预的明确指征。早期腹腔镜检查可以作为预防疾病、诊断的证据。由于视觉诊断常常导致误诊，所以腹腔镜检查与活检和/或切除术显得尤为重要。腹腔镜检查的危险因素和缺点包括邻近受影响部位的器官损伤和术后并发症，如粘连形成或感染。大多数患者在成功切除子宫内膜异位症和粘连溶解后，可以达到症状缓解[14-17]。

腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症的常见方法包括：囊肿剥除、囊壁灼烧、囊肿抽吸。无论哪种手术方案，囊肿都可能会由于雌激素依赖作用导致其复发甚至加重[18]。因此，在微创手术治疗后，联合应用雌激素抑制剂可能会抑制病灶生长降低复发率，加强治疗效果，增加患者再次怀孕的几率等。笔者采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH激动剂，GnRH-a）联合应用，随访观察一年并对比与单纯手术情况下，患者的激素水平、复发率、临床症状改善情况等。GnRH-a可以调节垂体、黄体生成素、血清卵泡刺激素分泌，抑制雌激素分泌，阻断囊肿的雌激素依赖作用，从而缩小病灶，抑制复发减轻临床症状[19]。促性腺激素释放激素（GnRH）及其类似物已经广泛用于临床医学中，由于发现GnRH的氨基酸序列，故其在1971年被鉴定和合成。目前，天然GnRH刺激垂体前叶的促性腺激素并已用于诱导排卵。人工合成的GnRH-a药理作用更加强大并且具有比天然的GnRH拥有更长的半衰期[20]。它们对垂体促性腺激素的初始刺激应答，导致促卵泡激素（FSH）和促黄体激素（LH）的分泌和预期的性腺反应。这种反应时垂体-性腺轴的下调，同时使其受到抑制。与GnRH-a相比，GnRH拮抗剂通过GnRH-受体竞争迅速抑制垂体促性腺激素，从而避免激动剂的初始刺激，停止GnRH拮抗剂治疗导致垂体-性腺轴的快速和可逆性恢复。激动剂将用作促性腺激素分泌的强、持续性刺激剂，拮抗剂是用于化学垂体切除术的潜在工具，通过仅改变一个或两个氨基酸来开发安全的激动剂是相对简单的，但是需要几乎30年的试验和错误，替换三个或更多个氨基酸以获得具有可接受的药代动力学，安全性和商业性质的拮抗剂。本研究中所使用的戈舍瑞林安全有效，是临床上广泛使用的雌激素抑制剂[21]。endprint

本研究结果显示，GnRH-a组患者复发率为22.2%显著低于对照组的31.1%（P<0.05）。术后半年，GnRH-a组患者LH、FSH、E2的水平明显低于对照组（P<0.05）；但两组患者基础卵泡数和卵巢体积比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明该药对卵巢的副作用微乎其微。GnRH-a组患者再妊娠率与再妊娠间隔时间均明显优于比对照组（P<0.05），但是两组患者的月经情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，腹腔镜手术联合雌激素抑制剂戈舍瑞林治疗卵巢子宫内膜异位的临床疗效优于单纯采用手术治疗的效果，是临床上应当大力推广的较优治疗方案。但由于戈舍瑞林有可能影响卵巢和激素分泌，所以需要长期的随访观察和定期检测。建议临床上在采取该方案治疗时，最开始检测到血清雌二醇水平下降时及时采取反向添加治疗，尽早抑制围绝经期症状，这也是未来工作中需要完善和改进之处。

参考文献

[1]吴雨珂，廖光东，张竹，等.卵巢子宫内膜异位症恶变与卵巢癌的相关性研究及预后分析[J].实用妇产科杂志，2014，30（9）：703-707.

[2]佟海燕，孙丽娟，刘云霞.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者的效果及对应激水平、卵巢功能的影响分析[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（5）：448-449.

[3]李芳，甘晓卫，曹云桂，等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除联合CO2激光消融术对卵巢储备功能的影响[J].中国微创外科杂志，2015，15（6）：518-521.

[4]郭欢欢，申爱荣，徐胜男，等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿保守性手术后复发的相关因素分析[J].中南大学学报：医学版，2016，41（4）：405-410.

[5]王艳平，孙海燕.GnRH-a、孕三烯酮用于卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后假孕治疗效果比较[J].山东医药，2016，56（26）：56-58.

[6] Soliman A M，Bonafede M，Farr A M，et al.Analysis of Adherence，Persistence，and Surgery Among Endometriosis Patients Treated with Leuprolide Acetate Plus Norethindrone Acetate Add-Back Therapy[J].J Manag Care Spec Pharm，2016，22（5）：573-587.

[7]陈敏，王远菊，王彩霞.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术前使用GnRH-a预处理对卵巢储备功能的影响[J].现代妇产科进展，2016，25（10）：772-774.

[8]宋娟，龚斐，罗克利，等.GnRH激动剂长效剂型和短效剂型在长方案中的应用比较[J].生殖与避孕，2015，35（6）：389-392.

[9]吴晓敏，韩向敏，许晓玲，等.雌激素对GT1-7细胞GnRH分泌及相关基因表达的影响[J].甘肃农业大学学报，2017，52（1）：13-20.

[10]柳林，王希波.中药预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发的临床研究[J].中国妇幼保健，2014，29（34）：5717-5718.

[11]孙凤芝.超声引导下复方聚桂醇硬化术治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿49例临床观察[J].山东医药，2015，55（32）：72-73.

[12]刘玉婷，史宏晖，于昕，等.卵巢子宫内膜异位囊肿合并感染32例临床分析[J].实用妇产科杂志，2017，33（1）：39-42.

[13]张艳艳，边爱平，赵倩，等.腹腔镜联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效分析[J].中国妇幼保健，2014，29（17）：2816-2820.

[14] Kaponis A，Taniguchi F，Azuma Y，et al.Current treatment of endometrioma[J].Obstet Gynecol Surv，2015，70（3）：183-195.

[15] Mettler L，Ruprai R，Alkatout I.Impact of Medical and Surgical Treatment of Endometriosis on the Cure of Endometriosis and Pain[J].Bio Med Research International，2014，2014：264 653.

[16]王艳平，孙海燕.GnRH-a、孕三烯酮用于卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后假孕治疗效果比较[J].山东医药，2016，56（26）：56-58.

[17]张玲玲，应小燕.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志，2015，15（4）：305-308.

[18]鲁泽春，李亚里.子宫内膜的“凤凰涅槃”之路-缺氧选择与子宫内膜异位症的病因转归初探[J].医学争鸣，2015，6（2）：23-28.

[19]周应芳.子宫内膜异位症患者长期管理的必要性[J].中华妇产科杂志，2017，52（3）：145-146.

[20]金士杰，彭小莹，文晓荣.国产GnRH-a预防卵巢内异症囊肿术后复发的疗效观察[J].海南医学院学报，2016，22（3）：267-269.

[21]王宁宁.腹腔镜联合藥物治疗子宫内膜异位症的疗效[J].江苏医药，2014，40（16）：1910-1912.endprint