侯铁军+陈曼丽+陈武龙+袁玉媚+杨校贤+谢宁+利远翠

【摘要】 目的：比较微创腰麻（MSA）联合腹横肌平面阻滞（TAPB）与传统腰硬联合麻醉（CSEA）辅以硬膜外镇痛（PCEA）用于剖宫产术在术后镇痛效果、首次术后下床活动时间、麻醉相关并发症发生情况进行临床观察。方法：以择期行剖宫产术的患者120例为研究对象，根据麻醉方法不同随机分为试验组（MSA+TAPB）与对照组（CSEA+PCEA），每组各60例。观察比较两组患者术后各随访时点的VAS评分、产妇术后首次下床活动时间、麻醉相关并发症发生情况。结果：两组患者在术后24 h以内VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后24～48 h VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术后首次下床活动时间、麻醉相关并发症发生情况比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：微创腰麻联合腹横肌平面阻滞用于剖宫产术在基层医院值得临床选用。

【关键词】 微创腰麻； 腹横肌平面阻滞； 剖宫产术； 超声； 术后镇痛； 耐乐品

【Abstract】 Objective：To compare minimally invasive spinal anesthesia （MSA） combined with transversus abdominis plane block （TAPB） and traditional lumbar epidural anesthesia （CSEA） combined with epidural analgesia （PCEA） for cesarean section in postoperative analgesia for the first time，postoperative ambulation time，anesthesia related complications in clinical observation.Method：The patients undergoing elective cesarean section in 120 cases as the research objects，according to the different methods of anesthesia were randomly divided into experimental group （MSA+TAPB） and control group （CSEA+PCEA），60 cases in each group.The VAS score of postoperative follow-up time points，the first time after the operation，and the incidence of anesthesia related complications of two groups were observed and compared.Result：There was no significant difference in VAS score between the two groups（P>0.05）；within 24-48 hours after operation，there was significant difference in VAS score between the two groups（P<0.05）.Two groups of patients in the first postoperative ambulation time，anesthesia related complications were significantly different（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive spinal anesthesia combined with transversus abdominis plane block for cesarean section is worth clinical use in primary hospital.

【Key words】 Minimally invasive spinal anesthesia； Transversus abdominis plane block； Cesarean section； Ultrasound； Postoperative analgesia； Ropivacaine

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.010

目前剖宮产术最常见的麻醉方式为腰硬联合麻醉（CSEA），术后镇痛采用硬膜外置管低浓度局麻药自控电脑泵注射技术止痛，这种镇痛方法效果明确，但单纯应用硬膜外镇痛（PCEA）时不良反应较多[1-2]。本研究采用微创腰麻（MSA）代替腰硬联合麻醉，腹横肌平面阻滞（TAPB）代替硬膜外镇痛的方法，通过观察两组患者的镇痛效果、术后首次下床活动时间、麻醉相关并发症发生情况等指标，比较两种麻醉方式和术后镇痛方法各自的优缺点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次实验经过本院伦理委员会同意，并与患者或家属签署知情同意书。选择2016年7月-2017年4月入住本院并要求择期行剖宫产术的患者120例为研究对象，根据麻醉方法不同随机分为试验组（MSA+TAPB）与对照组（CSEA+PCEA），每组各60例。两组均选择年龄19～32岁，体重50～75 kg，排除有局麻药过敏史、肥胖、腰背痛史、合并有心、肺、肝肾和凝血功能异常、试验组排除不配合完成腹横肌平面阻滞的患者。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，两组患者的年龄、身高、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。endprint

1.2 麻醉方法 所有患者入室前禁食8 h、禁饮6 h，无术前用药。入室后开放上肢静脉通道，静滴抗生素和胶体，鼻导管吸氧，使用多功能监护仪（Bsm-6501c日本光电）监测血压、心率、脉搏氧饱和度和心电图，麻醉包为（BD Durasafe 江苏）腰硬联合包，患者左侧卧位，试验组选择L3～4行微创腰麻，进口罗哌卡因（商品名：耐乐品）12～15 mg等比重液（脑脊液稀释到3 mL）实施腰麻，控制注药速度及方向，调节麻醉平面到T8以下。对照组选择L3～4行腰硬联合麻醉，腰麻用药量及麻醉平面同试验组，成功穿刺完成腰麻后对照组留置硬膜外导管（用于PCEA），试验组与对照组的麻醉效果及麻醉平面无差异。两组患者平卧后左倾斜25°，消毒、铺单、准备切皮前摇平手术床，若产妇血压小于基础值20%或平均动脉压小55 mm Hg、心率小于

50次/min分别给以去氧肾上腺素0.05～0.10 mg或者阿托品0.3～0.5 mg处理。术毕试验组在超声（Apogee 1100 汕头 10.0 MHz）引导下行双侧腹横肌平面阻滞（TAPB），在髂嵴与肋骨下缘中线水平位放置高频线阵探头找到最佳图像，在实时超声引导下由前侧面以平面内进针，使针尖在腋前线（位于腹横肌与腹内斜肌间）回抽无血无空气后，每侧注射0.4%罗哌卡因25 mL。对照组术中硬膜外导管给2%利多卡因3 mL实验量以确定其位于硬膜外腔，术毕对照组行硬膜外自控镇痛（PCEA），PCEA配方：地佐辛20～25 mg+罗哌卡因（耐乐品）200 mg+托烷司琼4 mg+0.9%NS稀释到120～130 mL，参数设置负荷量6 mL，维持量2.3 mL/h，单次3 mL锁定时间20 min。

1.3 评价标准 采用视觉模拟疼痛（visual analogue，VAS）评分标准，根据患者对术后疼痛评分，分为0～10级，0级为无痛，10级为不能忍受的疼痛。

1.4 观察指标 记录两者术后6、12、24、36、48 h VAS评分及两组患者术后发生尿潴留、下肢感觉异常、硬膜外导管脱落、穿刺点疼痛等发生例数，记录患者术后首次下床活动时间，电话随访记录患者术后近期（指术后2～4周）发生腰背痛的例数。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VAS评分及首次下床活动时间比较 两组患者在术后24 h以内VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24～48 h VAS两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者首次术后下床活动时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者的麻醉相关并发症发生情况比较 试验组未发现相关并发症，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

微创腰麻是一种避免腰硬联合麻醉较粗硬膜外穿刺针对软组织、韧带、血管损伤，显著减少了穿刺点疼痛、腰背痛等并发症，从而达到了微创的目的操作技术。随着超声技术的发展，腹横肌平面阻滞（TAPB）在剖宫产术后镇痛中应用更广泛[3]。腹壁切口引起的疼痛是剖宫产术后疼痛的主要原因，传递腹前壁感觉的神经行走于腹横肌和腹内斜肌之间的神经纤维平面，然后进入脊髓[4]。腹横肌平面阻滞把局麻药注入腹内斜肌腹横肌之间的筋膜平面，以阻断其间分布的脊神经分支，从而达到镇痛的效果。将微创腰麻技术与腹横肌平面阻滞技术联合应用在剖宫产术中，即达到了微创的目的，又实行了术后镇痛，通过本实验结果进一步证明在患者首次下床活动时间、患者术后尿潴留、下肢感觉异常、硬膜外导管脱落、穿刺点疼痛、术后近期腰背痛等方面具有明显优势。

剖宫产曾经最常见的麻醉方法为传统腰麻，但因粗穿刺针引起的术后头痛发生率高，上世纪八、九十年代采用连续硬膜外麻醉取代传统腰麻，但是据报道连续硬膜外麻醉失败率和阻滞不全率在我国合计约为9.56%，腰背痛率约为8.08%[5-6]，所以近二十年来连续硬膜外麻醉几乎被腰硬联合麻醉取代[7]。腰硬联合麻醉技术虽把腰麻和硬膜外技术结合，可相互取长补短，并且笔尖式细腰麻针的发明明显减少了患者术后头痛发生率，但是较粗的硬膜外穿刺针容易造成患者术后腰背痛及穿刺点疼痛[8]，在行腰硬联合麻醉时，必须先将硬膜外针穿刺抵达硬膜外腔，而16～20G的硬膜外穿刺针直径较粗，在进针过程中不可避免地造成软组织、韧带、血管损伤，增加了术后穿刺点疼痛及腰背痛等并发症的发生率[9]。剖宫产术后疼痛严重影响产妇的恢复和生活质量，不利于母婴交流和母乳喂养，增加了产妇术后并发症的发生[10]。满意的术后镇痛有助于母亲恢复，为加强早期母乳喂养和母婴交流提供便利。区域阻滞由于镇痛作用可靠，不影响神志、便于术后活动和锻炼，得到了高度重视[11]。Rezon等[12]证实腹横肌平面阻滞可阻断前腹壁痛觉传导，对呼吸、循环及植物神经系统影响小、安全性高、作用确切。腹横肌平面阻滞作为一种区域阻滞方法，近年来已经被证明对各种腹部手术的术后镇痛均有很好效果[13-15]。本次究采用0.4%罗哌卡因25 mL进行TAP阻滞，主要依据Costello等[16]和Onishi等[17]研究，腹横肌平面阻滞把局麻藥注入腹横筋膜深面，阻断其间分布的脊神经分支，从而达到镇痛的效果，经Petit三角行TAP阻滞穿刺，因不能直接观察进针的方向及部位，因此有损伤血管和邻近脏器的风险。本研究在超声引导下行TAPB可清楚地辨别出皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌、腹膜的层次结构，以及周围肠管的位置，并能动态监测穿刺的方向和观察到药物的扩散情况，穿刺成功率高，并发症少[18]，阻滞效果好。超声引导下的TAPB尽管有过肝脏损伤的罕见病例报道，但总的来说，安全性有足够保障[19]。腹横肌平面阻滞在术后镇痛的应用中，受局麻药作用时间的限制，不可避免地出现时限性劣势。本研究表2结果显示术后24～48 h对照组VAS评分明显优于试验组VAS评分，今后可以采取多模式镇痛策略及在局麻药配方上做进一步改进，以弥补单次腹横肌平面阻滞作用时间相对较短的缺点。多模式镇痛策略一经提出，很快获得麻醉医师的广泛接受，并被用于处理术后急性疼痛临床工作中[20]。在局麻药中加入右美托咪定可进一步增强麻醉和术后镇痛效果，降低术后恶心、呕吐的发生率，避免术后痛觉过敏[21]。微创腰麻虽然优点突出，但是也存在一定的缺点，如：穿刺针细软，进针时易改变方向，操作时不可强行进针，宜选择椎间隙中央直进直出。微创腰麻属单次腰麻，不能置管，只适用于2～3 h以内的下腹及下肢手术，一旦超时需更改麻醉方法。针对上述缺点，在选择病例时，避免选择过于肥胖或合并症多的患者。endprint

综上所述，微创腰麻单独应用25G腰麻穿刺针进行操作，简单快捷、微创实用、并发症少，麻醉效果确切，患者满意。超声引导下腹横肌平面阻滞可减少剖宫产术后地佐辛等镇痛药物的用量，并降低镇痛期间的不良反应及术后2～4周腰背痛发生率，提高患者对镇痛效果的满意度，腹横肌平面阻滞是剖宫产手术麻醉后一种有效镇痛方法，可提供临床选用。

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