刘 倩 郭更新 刘爱翔 鲁 华 李素敏

1.河北省邢台市人民医院肾内科，河北邢台 054001；2.河北医科大学第二医院肾内科，河北石家庄 050000

肾病综合征患者血胆红素与血脂异常的关系研究

刘 倩1郭更新1刘爱翔1鲁 华1李素敏2▲

1.河北省邢台市人民医院肾内科，河北邢台 054001；2.河北医科大学第二医院肾内科，河北石家庄 050000

目的 通过对肾病综合征患者及健康人群的血胆红素和血脂的比较分析，探讨NS患者血胆红素与血脂异常的关系。 方法 受试对象分为两组：肾病综合征组（NS组）和健康对照组（H组）。禁食水10小时后，抽取两组患者空腹的静脉血，检测各组血清总胆红素（TBIL）﹑直接胆红素（DBIL）﹑总胆固醇（CHO）﹑甘油三酯（TG）﹑低密度脂蛋白（LDL-C）﹑脂蛋白（a）[Lp(a)]。 结果 NS组的TBIL﹑DBIL均显著低于H组，差异有统计学意义（P＜0.01），CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均显著高于H组，差异有统计学意义（P＜0.01）；相关分析方法提示：NS组的TBIL﹑DBIL与CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)分别呈明显负相关，差异有统计学意义（P＜0.01）。 结论 NS患者的TBIL﹑DBIL水平明显偏低，CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)水平明显偏高，且与血胆红素的高低呈负相关，推断血胆红素水平降低参与了NS患者血脂异常的发病机制。

肾病综合征；血清总胆红素；直接胆红素；血脂

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是临床较常见的，以“大量蛋白尿﹑低蛋白血症”为主要表现的疾病，常伴有水肿和高脂血症，血胆红素貌似与之毫无关联，文献中也鲜有报道，但理论上讲，NS患者的血浆白蛋白水平降低，可造成胆红素与白蛋白的结合受阻，进而影响胆红素的代谢﹑导致其水平异常。陈征等[1]指出，NS患者的血胆红素水平明显降低，且与血脂的水平呈负相关，这是否是NS患者高脂血症的另一发病机制呢？本文旨在观察NS患者的血胆红素和血脂水平变化，并探讨二者之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月～2015年5月在我院肾内科住院并确诊的NS患者120例，作为NS组，其中男75例，女45例，平均年龄（35.9±12.2）岁。病理分型：膜性肾病40例，微小病变型肾病36例，IgA肾病24例，局灶节段性肾小球硬化症12例，系膜毛细血管性肾小球肾炎8例。选择同期健康体检人员50例，男30例，女20例，平均年龄（40.3±11.1）岁，作为健康对照组（H组）。所有入选人员肝功能正常，空腹血糖＜6.1mmol/L，血压＜140/90mm Hg，体重指数（BMI）＜23，均未应用肝肾毒性药物，除外药物﹑饮食﹑发热﹑剧烈运动等对尿蛋白排泄率的影响，排除溶血性贫血﹑Gillbert综合征﹑Crigler-Najjar﹑Dubin-Johnson﹑胆管炎症及各型肝炎等肝胆系统脏器疾病。两组患者性别﹑年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组指标的检测结果比较（x ± s）

1.2 检测方法

所有受试对象禁食水10h，空腹抽取静脉血检测 TBIL﹑DBIL﹑CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑白 蛋 白(ALB)﹑血肌酐（Scr），在当日7时排空膀胱，留取24小时尿，检测所有受试对象的24小时尿蛋白定量（Upro）,待结果回报后记录数值。

1.3 检测仪器

BECKMAN LX-20全自动生化分析仪。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间差异采用t检验；研究血清TBIL﹑DBIL 与 CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑ALB﹑Scr﹑Upro之间的关系采用pearson相关性分析方法。

2 结果

2.1 NS组和H组各项指标的检测结果比较

NS组 的 TBIL﹑DBIL﹑ALB均 明 显 低 于 H组，差异有统计学意义（P＜ 0.01），CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)﹑Upro均明显高于H组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 NS组血胆红素与其他指标的关系

TBIL与 CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均呈显著负相关（P＜0.01），与ALB呈正相关（P＜0.05）,与Scr无关联（P＞0.05），与Upro呈负相关（P＜0.05）；DBIL与CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)均呈显著负相关（P＜ 0.01），与 ALB呈正相关（P＜ 0.05），与Scr无关联（P＞0.05），与Upro呈负相关（P＜ 0.05）。见表2。

2.3 NS组血脂正常组和血脂异常组血胆红素比较

NS组中血脂异常组的血胆红素水平明显低于血脂正常组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 NS组血胆红素与其他指标的关系

表3 NS组血脂正常组和血脂异常组血胆红素情况比较（x ± s ，μmol/L）

3 讨论

高脂血症作为NS的常见合并症，可以通过多种途径导致人体的损害，例如伤害内皮细胞，使系膜细胞增殖﹑细胞外基质增多，改变纤溶系统﹑导致高凝高粘滞状态，引起动脉硬化﹑血栓栓塞﹑肾小球硬化等。研究表明，NS患者出现血脂代谢紊乱后，冠心病﹑心肌梗死等心血管事件的发生率增加[2]，且与肾功能进行性损害密切相关，对疾病的预后影响重大[3]。所以了解NS患者血脂异常的发病机制至关重要。传统观点认为，NS患者出现高脂血症的主要原因是：大量蛋白从尿中丢失，导致血液中的白蛋白水平下降，肝脏代偿性地合成脂蛋白增多，同时减少了其分解代谢，进而导致血脂升高。

血清胆红素（serum bilirubin）是血液中的衰老红细胞在单核-巨噬细胞系统中分解﹑破坏的产物，总胆红素（Total bilirubin，TBIL）包括直接胆红素（direct-reacting bilirubin，DBIL）和间接胆红素（indirect-reacting bilirubin，IBIL），IBIL 被血液运送至肝脏，进而生成DBIL。胆红素在早期被当作人体的废物无人问津，20世纪30年代后，逐渐有学者发现了它对人体的一些保护性生理作用。胆红素分子呈特殊的卷曲结构，且是不对称的，与ALB在体内结合后，容易结合超氧阴离子等自由基，使胆红素C10上的氢转化为活性氢离子，进而清除氧自由基[4]。Sedlak TW等[5]研究显示，0.02～0.05µmol/L的胆红素即可在啮齿类动物体内发挥抗氧化的作用，且可以抑制NADPH氧化酶的活性，使活性氧的合成受阻，提示胆红素可以作为一种保护性抗氧化物质。

血清胆红素与血脂，看似两个毫不相干的指标，在NS中却悄无声息地建立起了联系。本研究提示，NS组的TBIL﹑DBIL均明显低于H组，且与CHO﹑TG﹑LDL-C﹑Lp(a)的水平均呈负相关。与相关研究的结论相符合[6-8]。

血清胆红素并不是NS的特征性临床指标，那么其水平偏低在NS患者中是否存在理论依据？目前我们认为，NS患者血清胆红素水平偏低的主要原因有：（1）本研究表明，NS组的TBIL﹑DBIL均与ALB呈正相关，与Upro呈负相关，与宋明辉等[9]的研究结论相符合，他们认为，NS患者肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障均受到损伤，导致大量蛋白由尿排出，胆红素可以部分胆红素-白蛋白复合体的形式通过肾小球滤过膜，并伴随尿蛋白随尿排出，导致血胆红素水平降低。（2）大量白蛋白由尿中丢失，造成低蛋白血症，代偿性地使肝脏合成白蛋白增加，同时使肝细胞转化﹑排泄血浆中胆红素的速度加快，进而降低了血浆中的胆红素水平。（3）NS患者出现低蛋白血症后，机体代偿性地加快了三酰甘油的代谢，导致分解产生的脂肪酸增多，多余的脂肪酸可竞争性地占据胆红素和ALB的结合位点，无法与ALB结合的胆红素可游离﹑渗透到各个组织细胞中，导致血胆红素水平下降[10]。（4）NS患者体内可产生能伤害肾小球毛细血管壁的氧自由基，Iharada等[11]研究认为，胆红素作为抗氧化剂，可以清除NS患者体内的大量的NO自由基，导致自身被消耗，从而引起水平降低。

NS患者的血清胆红素水平降低后，可以通过以下几种方式使血脂代谢产生异常：（1）血清胆红素作为天然的抗氧化剂，可以竞争性地阻止脂肪酸与ALB发生氧化作用，它可与ALB结合成为复合体，进而清除超氧化物（SOD）和过氧化物自由基，使脂类免受氧自由基的伤害，减少脂质过氧化物的产生，当胆红素水平降低时，脂质的氧化修饰无法被减弱，导致血脂升高。（2）胆红素可与谷胱甘肽（GSH）发挥协同作用，以提高抗氧化和保护细胞的作用[12]。抗氧化性胆红素可以加快CHO的溶解速度，促进其由胆道排泄，从而降低CHO。（3）卵磷脂酯酰转移酶（LCAT）是来源于肝脏的一种酶，通过转酯化反应，可使CHO的逆转运速度加快，堆积减少[13]，胆红素水平降低时，LCAT随之减少，血脂升高。

陈征等[1]通过研究发现，胆红素在脂质溶解﹑调节﹑逆转运﹑氧化修饰等多方面均能发挥重要作用，其水平降低后，血脂的清除障碍，加重了NS血脂的代谢异常，与本研究的结论相一致，且本研究还提示，NS患者的胆红素水平与Upro呈负相关，提示胆红素与肾脏疾病的肾损伤程度密切相关[14]。另外有研究证实，胆红素水平轻度升高时，肾脏疾病的发生率下降[15]，这些均提示血清胆红素今后可能成为NS治疗﹑观察并发症和疗效的临床指标之一，对NS的诊治及预后评价有着极为重要的临床意义。

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Relationship between serum bilirubin and dyslipidemia in patients with nephrotic syndrome

LIU Qian1GUO Gengxin1LIU Aixiang1LU Hua1LIU Sumin2
1.Department of Nephrology,Xingtai People's Hospital,Xingtai 054001,China;2.Department of Nephrology,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China

Objective To investigate the relationship between serum bilirubin and blood lipid abnormality in patients with NS,through comparative analysis of serum bilirubin and blood lipids in patients with nephrotic syndrome (NS) and healthy people. Methods Subjects were divided into 2 groups:nephrotic syndrome group (group NS) and healthy control group (group H).After 10 hours of fasting,fasting venous blood was extracted from two groups,serum total bilirubin (TBIL),direct bilirubin (DBIL),total cholesterol (CHO),triglyceride (TG),low density lipoprotein (LDL-C),lipoprotein (a)[Lp (a)] of personnel were detected. Results In group NS,TBIL and DBIL were significantly lower than those in group H (P＜0.01),and CHO,TG,LDL-C,Lp (a) were significantly higher than those in group H (P＜0.01).Correlation analysis showed that TBIL,DBIL and CHO,TG,LDL-C,Lp(a) were negatively correlated in group NS (P＜0.01). Conclusion The levels of TBIL and DBIL were significantly lower in NS patients,while the levels of CHO,TG,LDL-C and Lp(a) were obviously higher,and it was negatively correlated with serum bilirubin level.It concludes the decrease of serum bilirubin level is involved in the pathogenesis of dyslipidemia in NS patients.

Nephrotic syndrome;Serum total bilirubin;Direct bilirubin;Blood lipids

R692.6

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-195-04

▲通讯作者

2017-08-23）