倪楚民 蔡志雄▲ 郭海森 马贵洲 朱稚丹 陈 平 余丹青

1.广东省汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院心血管内科，广东汕头 515031；

2.广东省人民医院 广东省心血管病研究所心血管内科，广东广州510030

绝经后急性心肌梗死PCI患者CTFC和TMP的临床特点

倪楚民1蔡志雄1▲郭海森1马贵洲1朱稚丹1陈 平1余丹青2

1.广东省汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院心血管内科，广东汕头 515031；

2.广东省人民医院 广东省心血管病研究所心血管内科，广东广州510030

目的 探讨绝经后急性心肌梗死，特别是IRA为LAD的绝经后AMI患者PCI术后患者CTFC及TMP分级特点，指导绝经后AMI患者的介入再灌注治疗，减少AMI患者并发症﹑减少AMI心肌重构﹑保护心功能﹑提高绝经后AMI患者PCI术后的预后及生存率有重大的作用。 方法 本研究选取2009年5月～2010年5月期间在广东省人民医院诊治行急诊PCI的绝经后急性心肌梗死妇女38例。分析CTFC结果及TMP各级在该研究中特点。分析心肌灌注不良组与心肌灌注良好组患者的基础疾病（如高血压﹑糖尿病）的差别﹑射血分数﹑住院期间心脏事件发生﹑住院时间的长短等的差别及相关性。 结果 绝经后女性AMI经PCI术后CTFC＞21的占34.21%，CTFC≤21的占65.79%；而TMP 2 ～ 3级的占76.32%，TMP 0～1级的占23.68%；TIMI3级的患者中尚有16.6% CTFC＞21，6.67%TMP分级处于0～1级。CTFC≤21﹑TMP 2～3级的患者其EF值较高﹑住院期间心血管事件发生率较低（P＜0.05），TMP 2～3级患者住院时间较短（P＜0.05）。TMP分级与CTFC呈负相关（R2=0.605， P＜0.01）。而在IRA为LAD组的患者CTFC＞21组与CTFC≤21组EF及住院时间之间的差别均无统计学意义（P＞0.05），CTFC≤21﹑TMP 2～3级的患者同样其EF值较高﹑住院期间心血管事件发生率较低（P＜0.05），TMP 2～3级患者住院时间较短（P＜0.05），TMP分级与CTFC呈负相关（R2=0.745，P＜0.01）。 结论 CTFC及TMP可以较好的作为绝经后AMI患者PCI术后心肌灌注评价的好方法，可以客观﹑简便的分析心肌灌注水平，指导临床治疗。CTFC值较低﹑TMP分级较高的患者的预后较好。

急性心肌梗死；绝经后；心肌灌注；经皮冠状动脉介入治疗

绝经后女性作为冠心病的一个高发人群﹑特殊人群，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）血管再通﹑恢复心肌再灌注的重要方法之一。校正TIMI计帧法值（corrected TIMI frame count，CTFC）及 TIMI心 肌灌注分级 （TIMI myocardial perfusion grade，TMP）均为评价心肌灌注的有效方法[1-2]。探讨绝经后急性心肌梗死，特别是梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA） 为 前 降 支（left anterior descending branch，LAD）的绝经后AMI患者PCI术后患者CTFC及TMP分级特点，分析这两者在绝经后AMI患者的TCFC值及TMP分级是否与既往整体人群研究一致，指导绝经后AMI患者的介入再灌注治疗，减少AMI患者并发症﹑减少AMI心肌重构﹑保护心功能﹑提高绝经后AMI患者PCI术后的预后及生存率有重大的作用 。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2009年5月～ 2010年5月期间在我院诊治行急诊PCI的绝经后急性ST段抬高性心肌梗死妇女38例，年龄50～89岁，平均（70.9±7.8）岁。

入选标准：（1）所有患者均为绝经后女性。（2）所有患者均符合ACC/AHA及国内关于ST段抬高性AMI的诊断标准。（3）根据国内外指南急诊PCI的规定，进行急诊冠脉PCI治疗，急诊PCI应在胸痛12h内，有经验丰富﹑技术熟练的导管医师进行。

排除标准：男性﹑绝经前女性﹑拒绝行PCI者﹑冠脉解剖不适宜行PCI者﹑慢性心功能不全﹑严重的瓣膜性心脏病﹑扩张型和肥厚型心肌病者﹑中重度肾功能不全者﹑慢性阻塞性肺病及严重哮喘患者。

1.2 方法

1.2.1 分析CTFC结果及TMP分级在该研究中特点 分析慢血流组与快血流组﹑心肌灌注不良组与心肌灌注良好组患者的年龄﹑基础疾病（如高血压﹑糖尿病）的差异﹑射血分数（ejection fraction，EF）﹑住院期间心脏事件发生（包括梗死后心绞痛﹑ 严重心功能不全﹑ 严重心律失常﹑心脏性死亡等事件）﹑住院时间的长短等的差异。进行EF值﹑住院期间不良事件及住院时间长短与CTFC及TMP的相关性分析。分析比较CTFC及TMP哪个更好的独立预测绝经后AMI患者的左室功能及预后。

1.2.2 校正T IMI 计帧法（CTFC）[1]CTFC是通过测定造影剂开始充盈冠状动脉至冠状动脉远端某一解剖标志显影之间的帧数来评价冠状动脉血流， 结合冠状动脉长度能定量测定血液流速的一种方法。

参考Gibson 等的方法以每秒30帧的造影速度，LAD平均计帧数为（36.2±2.6），回旋支（left circumflex artery，LCX）平均计帧数（22.2±4.1），右冠脉（right coronary artery，RCA）平均计帧数（20.4±3.0）；由于和LCX﹑RCA相比LAD较长，将LAD的帧数除以 1.70，即为CTFC。

CTFC值由不知道患者造影结果﹑临床特点及临床结果的介入医师进行分析。根据CTFC值，可将CTFC＞21帧归为慢血流组，CTFC≤21帧归为快血流组[1]。

1.2.3 TMP分级[2]TMP分级方法采用 Gibson等的 TMP 心肌组织灌注的分级方法。

TMP分级由不知道患者造影结果﹑临床特点及临床结果的介入医师进行分析。TMP 0～1级者归入心肌灌注不良组，TMP 2～3级者归入心肌灌注良好组。

1.2.4 EF值的测定[3]利用2维心脏彩色多普勒对术后3天内患者进行EF值测定，取平卧位或左侧卧位于平静呼吸时获取标准心尖四腔切面，对长短轴切面采用单平面Simpson’s法由计算机自动计算出左室射血分数。

1.3 统计学方法

1.3.1 统计描述 计量资料用（x±s）（正态分布）或中位数（四分位间距IQR）（偏态分布）表示，计数资料用率（%）或百分比（%）表示。

1.3.2 统计推断 计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用One-way ANOVA检验。计数资料采用χ2检验。采用线性回归分析及关联性分析CTFC及TMP与EF值﹑住院天数及住院期间不良事件的相关性。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料特点

患者资料特点如表1所述。

表1 患者资料特点

2.2 心梗部位及冠脉造影情况

38例绝经后AMI女性患者，梗死部位为前壁14例（36.84%）﹑前间壁4例（10.53%）﹑广泛前壁8例（21.05%），下壁﹑后壁12例（31.58%）。冠脉造影结果提示左主干+三支病变5例（13.16%），三支病变10例（26.32%），二支病变14例（36.84%），单支病变9例（23.68%）。 梗死相关动脉为LAD 24例（63.16%）﹑RCA 8例（21.05%）﹑LCX 6例（15.79%）。

2.3 绝经后AMI女性PCI术后的CTFC值及TMP分级

2.3.1 CTFC值相关分析 慢血流组（CTFC＞21帧者）与快血流组（CTFC≤21帧者）患者的年龄﹑基础疾病（如高血压﹑糖尿病）﹑住院期间发生心脏事件﹑住院时间的长短之间的差别无统计学意义（P＞0.05）。CTFC≤21 EF值明显高于CTFC＞21者（P＜0.05），住院期间发生心脏事件CTFC＞21者亦要高于CTFC≤21者（P＜0.05）。详见表2。

表2 根据CTFC值比较CTFC＞21组与CTFC≤21组之间的差异

而绝经后AMI患者IRA为LAD者无论在快血流或慢血流组中，在年龄﹑高血压及糖尿病﹑EF值及住院时间之间的差别均无统计学意义（P＞0.05），CTFC＞21组的住院心脏不良事件的发生率要高于CTFC≤21组。详见表3。

表3 根据CTFC值比较LAD组患者CTFC＞21组与CTFC≤21组之间的差异

线性回归分析提示随着CTFC值的增加EF值也随之减少（R2=0.126，P＜0.05），其散点图及回归直线如图1；CTFC值与住院天数之间无明显的线性关系（P＞0.05）；CTFC值与住院不良事件呈正相关，CTFC值越高住院不良事件发生率越高（R2=0.295，P＜0.05）。而IRA为LAD的患者线性回归分析提示CTFC值与EF值之间无明显相关性（P＞0.05）；CTFC值与住院天数之间亦无明显的线性关系（P＞0.05）；CTFC值与住院不良事件呈正相关，CTFC值越高住院不良事件发生率越高（R2=0.295，P ＜ 0.05）。

图1 CTFC与EF值的线性回归分析

2.3.2 TMP分级相关分析 心肌灌注不良组（TMP 0 ～ 1级）与心肌灌注良好组（TMP 2 ～ 3级）患者的年龄﹑基础疾病（如高血压﹑糖尿病）的差异无统计学意义（P＞ 0.05）；TMP 0 ～ 1级者的 EF值要明显低于TMP 2-3级者（P＜0.01）；TMP 0 ～ 1级患者的住院期间发生心脏事件要高于TMP 2 ～ 3级者（P＜0.05），且TMP 0 ～ 1级患者的住院时间明显要长于 TMP 2 ～ 3 级者（P ＜ 0.05）；TMP 0 ～ 1级患者的CTFC值明显要慢于TMP 2 ～ 3级者（P＜0.01）。详见表4。

表4 根据TMP分级比较TMP 0～1级与TMP 2～3级之间的差异

而绝经后AMI患者IRA为LAD者年龄﹑高血压及糖尿病在TMP 0～1级及TMP 2～3级两组间无差异（P＞0.05）。但在TMP 0～1级组中患者的住院不良事件发生率及住院时间要明显高于TMP 2～3级组，且TMP 0～1级的患者的EF要明显较TMP 2～3级者低（P＜0.05）；TMP 0～1级患者的CTFC值明显要慢于TMP 2～3级者（P＜0.01）。详见表5。

表5 根据TMP分级比较LAD组TMP 0～1级与TMP 2～3级比较差异

线性回归分析提示TMP分级与EF值呈正相关，TMP分级越高的患者其EF值越高（R2=0.324，P＜0.001），其散点图及回归直线如图2；TMP分级同住院天数呈负相关，TMP分级越高的患者其住院时间越短（R2=0.168， P ＜ 0.05），如图 3；TMP分级与住院期间不良事件的发生有明显相关性，TMP分级较低的患者住院期间的不良事件的发生率更高（R2=0.442， P＜ 0.05）；TMP分级与 CTFC呈负性相关，TMP分级越高的患者其CTFC越低（R2=0.605， P ＜ 0.01），如图 4。

图2 TMP分级与EF值的线性回归分析

图3 TMP分级与住院天数的线性回归分析

图4 TMP分级与CTFC呈线性回归分析

而IRA为LAD组的TMP分级与EF值呈正相关，TMP分级越高的患者其EF值越高（R2=0.196，P＜0.05），其散点图及回归直线见图5；TMP分级同住院天数呈负相关，TMP分级越高的患者其住院时间越短（R2=0.204， P ＜ 0.05），见图 6；TMP分级与住院期间不良事件的发生有明显相关性，TMP分级较低的患者住院期间的不良事件的发生率更高（R2=0.400，P＜0.05）。TMP分级与CTFC呈负性相关，TMP分级越高的患者其CTFC越低（R2=0.745， P ＜ 0.01），见图 7。

图5 LAD组患者TMP分级与EF值的线性回归分析

图6 LAD组患者TMP分级与住院天数的线性回归分析

图7 LAD组TMP分级与CTFC呈线性回归分析

3 讨论

血管造影评估作为了解冠脉PCI术后心脏再灌注情况的一个有效及方便的方法，已被大量的临床应用。目前临床应用最广泛的方法是TIMI分级[4]。过去认为在血管成形术后TIMI达3级，可认为该血管成形术是成功的，是心外膜血管再通的“金标准”[5]。较低的TIMI分级将增加死亡率这已经是研究较为明确的[6-7]。但目前研究发现在心肌灌注上TIMI 3级的患者之间仍有差别[5，7]，血管成形术成功达TIMI 3级的患者不代表心肌灌注就是良好的[8-9]。许多研究发现在梗死相关血管TIMI达3级的患者其心肌灌注及代谢仍有许多是不正常[5，10]。TIMI分级它仅是心外膜大血管及其分支血流速率达到正常水平的标志，其未能反映微小冠状动脉的灌注状态[10-11]。STEMI在PCI术后达TIMI3级但微循环灌注不足的患者的心肌存活率较差﹑心梗范围更大，5年死亡率更高[9]。TIMI分级是一个半定量及分类值，相比连续变量在临床实验的统计效应要差[1]。这提示目前临床上应用 TIMI 分级对心肌血流灌注状态的评价有一定的局限性。

CTFC该方法简易﹑客观﹑定量﹑可重复的方法[1]，且不受造影导管的直径﹑ 心率﹑ 血压等的影响[1]，CTFC不受造影剂的注射速度计导管的大小影响[12-13]，但可能受冠脉内注入硝酸甘油等药物或治疗方法的影响，但影响较小[13]，CTFC受体重﹑系统血压﹑年龄及性别的影响较小[1，13]。本研究亦发现CTFC＞21还是CTFC≤21患者是否有高血压基础无统计学意义。结合ST段改变，CTFC能预测AMI后成功的再灌注治疗的风险及为增加额外的附加治疗提供证据[13-14]。CTFC是一个能应用于数值实验室评价冠脉血流的定量方法[15]。研究尚发现植入支架后患者的CTFC值要较快，直接的支架植入比先应用球囊扩张后再植入支架的者的CTFC值要教快，这可能与减少下游栓塞有关[14，16]。在IRA开放后增加的CTFC值是一个早期的冠脉微血管损害的指标[15]。Gibson等[1]发现CTFC法测定血液流速判断IRA 灌注要优于TIMI 血流分级，并和患者住院期间的近期预后及远期预后密切相关。CTFC在溶栓后90造影结果可反映心肌再灌注的情况，可以作为住院期间及出院1个月内的临床预后的独立预测因素，与近﹑远期预后明显相关；CTFC是院内死亡率的独立预测因素；CTFC＜14提示着更好的临床预后，CTFC＞40者为高风险，CTFC每增加10帧，院内死亡率增加约0.7%。且较低的cTFc与随访2年时的生存率显著相关[1，9]。本文中死亡的1例患者其CTFC为42，同样亦大于40。TIMI3级的患者CTFC不一定就快，较快的CTFC可提高住院及出院后1月的临床结果[17]。多因素回归分析提示在PCI后较低的CTFC值是改善左室功能的强有力的预测因子[5]。梗死相关血管的CTFC值与左室射血分数呈负性相关（r=-0.51，P=0.03）[5]。利用CTFC，我们发现在介入治疗后TIMI达3级以上中仍有16.6%＞21，CTFC值较低患者的EF值较高，住院期间的心脏事件发生率也较低。这与Gibson等的研究是一致的[1，17]。但亦有研究指出CTFC是通过判定心外膜血管而间接判定微血管功能的灌注床的一个间接参数，CTFC未能有效的评价临床预后，与临床终点的相关性无统计学意义[18]。本研究中亦发现在住院时间上CTFC＞21者为（8.77±3.44）d，而 CTFC≤ 21者为（8.4±2.25）d，两者之间的差别无统计学意义，这与Gibson等的研究是不一致的[1，17]。本研究中， IRA 为 LAD 且 PCI术后的绝经后AMI患者，CTFC＞21 组及CTFC≤21组除住院期间的不良事件之间的差别有统计学意义（P＜0.05）之外， LAD组患者的EF值及住院时间的差别均无统计学意义（P＞0.05）。本研究中所有的绝经后AMI患者的CTFC与EF值之间一定的线性相关，但在LAD组我们缺看不到这种相关性，且无论在LAD组还是所有的绝经后AMI患者，CTFC与住院时间无相关性。这跟我们的研究样本量不够大有一定的关系呢，还是CTFC未能很好的提示绝经后AMI患者PCI术后的预后呢？在绝经后IRA为LAD时，划分冠脉血流速度的快慢是否还能按照Gibson的CTFC=21这个值呢？还是应该进行调整呢？这在大样本研究的同时结合其他评价手段并需要我们对术后患者的长期跟踪与随访。

2000年由Gibson等最初应用TMP作为分析溶栓后患者死亡率的一个预测因子，发现TMP 3级的患者死亡率较低[2]。Alban等对ST段抬高心肌梗死患者的5年随访研究，同样支持TMP作为心梗后死亡率的一个预测因子，并认为TMP是心脏再灌注治疗后心脏存活心肌程度的一个预测指标[19]。在CLARITY-TIMI28实验中发现应用TMP评价受损的心肌灌注，心梗后30d内较差的心肌灌注要明显较高的室性心动过速及心室颤动发生率；即使在成功的PCI﹑TIMI3级﹑EF＞ 30%的患者中，TMP 0 ～ 2级患者室性心律失常的发生率，仍是TMP3级的2倍[20]。随着研究的增多，TAMA'S等建议TMP应成为临床心肌灌注分析的一种常用方法[21]。

Alban在其研究中发现TMP 2 ～ 3级患者中有 90.6%TIMI达 3级，在 TMP 0 ～ 1级中有 41.7%患者TIMI同样也达3级[19]。同样在本研究中，我们也发现不是所有的TIMI 3级患者的心肌灌注都是良好的，本研究中TIMI 3级且TMP 3级的患者仅占TIMI 3级患者的56.67%，在TIMI 3级中还有6.67%患者处于TMP 0 ～ 1级。目前研究发现TMP较高的患者的CTFC较快[2，22]。本研究中TMP 0～ 1级患者的CTFC值明显要大于TMP 2 ～ 3级者（38.89±17.03） VS （18.05±6.46）（P＜0.001），而在LAD组中TMP 0-1级患者的CTFC值亦明显要大于TMP 2-3级者（30.33±8.61） VS （15.08±4.78）（P＜0.001）。同样本研究TMP分级越高其CTFC越低，TMP分级与CTFC呈负性相关，TMP分级越高的患者其CTFC越低（R2=0.605，P＜0.001）。其在LAD组这种情况更明显（R2=0.745，P＜0.001）。

国外的研究发现越高的TMP分级，其梗死面积越小，生存率越高，TMP分级与患者的心肌酶高低呈负相关，且TMP与EF值呈正相关[20，22]。有研究随访中发现TMP与EF有明显的相关性，随着在随访6月里TMP等级的升高预示着更好的左室EF值，保持TMP2-3级或者在PCI术后TMP改善能有较好的LVEF值及远期预后[22-24]。这说明心肌灌注得到良好的灌注，心肌坏死的面积减少，心肌酶的释放也较少，对心脏的收缩功能影响也减少了[20]。也就不难理解TMP较高患者的死亡率较低，远期生存率较高。本研究同样也发现在TMP 3级的患者的EF值相对较高（P＜0.05），住院期间心脏事件的发生率也较低，住院时间相对较短。同样本研究中IRA为LAD且 PCI术后，TMP2-3级者较TMP 0-1级者的EF值明显较高（41.33±3.56） VS（51.66±8.64）（P＜0.05），住院期间不良事件的发生率要低（83.3% VS 11.11%，P＜0.05），住院时间也明显要少[（10.33±2.34） VS （8.17±1.79），P＜0.05]。且通过回归分析发现在研究中的所有患者及LAD组患者TMP分级与EF值﹑住院期间不良事件的发生及住院时间的长短三者有明显的线性相关（P＜0.05）。TMP对提示患者预后的指标都有明显的相关性。

本研究通过CTFC及TMP分级在绝经后女性AMI患者PCI的临床应用分析，我们发现CTFC及TMP可以较好的作为绝经后AMI患者PCI术后心肌灌注评价的好方法，可以客观﹑简便的分析心肌灌注水平，指导临床治疗，CTFC值较低﹑TMP分级较高的患者的预后较好。在绝经后AMI女性的CTFC跟全人群比较是否应该进行调整呢？是否在按照TMP分级情况，选择CTFC在（18.05±6.46）可能更加适合呢？在LAD经校正后是否应该更低呢？这需要我们在大样本的研究中结合其他灌注分析方法进行综合比较和长期的临床跟踪及随访。本研究纳入样本量较少，没有对PCI术后患者常规行SPECT检查评估存活心肌。由于时间关系，目前研究病例仍处于随访观察阶段，未能提供研究病例的血管再狭窄﹑远期生存率及心血管事件的发生率等。由于TMP及CTFC各有其局限性[22]，是否将两者结合来分析患者的心肌灌注情况会更加有效及合理呢？

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Clinic characteristics of CTFC and TMP after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction

NI Chumin1CAI Zhixiong1GUO Haisen1MA Guizhou1ZHU Zhidan1CHEN Ping1YU Danqing2
1.Department of Cardiovascular Medicine, Shantou Central Hospital(Shantou Hospital Affiliated to Zhongshan University), Shantou 515031, China; 2. Department of Cardiovascular Medicine, Guangdong General Hospital,Guandong Provincial Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080, China

Objective To investigate the clinic characteristics of CTFC and TMP after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction, especially in those who IRA was LAD, to guide the interventional reperfusion therapy of postmenopausal AMI patients and reduce complications of AMI, reduce AMI myocardium remodeling,protective cardiac function, and to improve the prognosis and survival rate of postmenopausal patients with AMI.Methods 38 postmenopausal women with AMI, who treated with emegency PCI in Guangdong General Hospital from May 2009 to May 2010 were selected. Their CTFC and TMP grade were determined. The differences and correlations of basic diseases such as hypertension and diabetes, ejection fraction, in-hospital cardiac events, length of hospital stay, and so on between poor myocardial perfusion group and good myocardial perfusion group were analyzed.Results The CTFC＞21 counted for 34.21% in after PCI in postmenopausal patients with AMI, while CTFC≤21 was 65.79%. At the meantime, the TMP 2-3 level accounted for 76.32%, and the TMP 0-1 level accounted for 23.68%. There were 16.6% CTFC ＞21, 6.67% with TMP 1-2 level in TIMI 3 level. The incidence of in-hospital cardiovascular events was lower in those patients who had CTFC≤21 and TMP 2-3 grade, while EF were higher（P＜ 0.05）. The in-hospital time were shorter in those patients whose TMP grade 2-3（P ＜ 0.05）. TMP and CTFC were negatively correlation（R2=0.605，P ＜ 0.001）. In the IRA of postmenopausal women with AMI which were LAD , there was no difference between the CTFC＞21 group and CTFC≤21 group in EF and in-hospital times（P＞0.05）. Also，the in-hospital cardiac events were lower in those who had CTFC≤21 and TMP 2-3 grade, whileEF were higher（P ＜ 0.05）. The in-hospital time were shorter in those patients whose TMP grade 2-3（P ＜ 0.05）. TMP and CTFC were negatively correlation（R2=0.745, P＜0.001）.Conclusion CTFC and TMP can be a better way to evaluate the myocardial perfusion after PCI in postmenopausal women with acute myocardial infarction, can objectively and easily analyze the level of myocardial perfusion, guide the clinical treatment. The outcomes are better in lower CTFC and higher TMP level.

Acute myocardial infarction; Postmenopausal; Myocardial perfusion; Percutaneous coronary intervention

R542.22

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-16-08

▲通讯作者

2017-07-28）