刘磊 刘经纬 彭思维

超声引导下胸椎旁神经阻滞与腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的临床疗效比较

刘磊 刘经纬 彭思维

目的比较超声引导下胸椎旁神经阻滞(GT)与腰硬联合麻醉(G)在经皮肾镜碎石术中的临床应用。方法经皮肾镜碎石术病人80例，随机分为两组，GT组40例，采用超声引导下胸椎旁神经阻滞。G组40例，采用腰硬联合麻醉。比较两组病人围术期体位变动时血流动力学变化及术后不良反应及并发症。结果两组病人麻醉效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。G组病人体位变化前平均动脉压为(84±31)mmHg，心率(83±14)次/分，体位变化后分别为(91±33)mmHg和(92±26)次/分， 前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；GT组病人体位变化前平均动脉压为(75±23)mmHg，心率(76±16)次/分，体位变化后分别为(73±26)mmHg和(76±11)次/分，前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。GT组病人术后出现头痛、尿潴留各2例，背痛4例；G组病人术后出现头痛22例，尿潴留24例，背痛18例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下胸椎旁神经阻滞在经皮肾镜碎石术中麻醉效果好，病人在围术期体位变动时血流动力学稳定，术后并发症少。

超声引导； 胸椎旁神经阻滞； 腰硬联合麻醉； 经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术是治疗直径>2 cm肾结石及输尿管上段结石的重要手段[1]。随着微创技术的发展和超声引进麻醉领域，让我们有了更多的麻醉方法可以选择。腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoraciparavertebral block，TPVB)各有优缺点。CSEA兼有连续硬膜外麻醉(CEA)，作用时间灵活，术后镇痛方便，腰麻起效迅速，作用完善[2]。TPVB是指将局部麻醉药物注射到胸椎旁间隙内，以达到对同侧躯体和交感神经阻滞的目的[3]。在超声引导下，TPVB可以更安全的进行操作。我们对胸椎旁神经阻滞与腰硬联合麻醉在经皮肾镜碎石术中的临床疗效进行观察。

对象与方法

一、对象

2016年7月～12月我院肾结石及输尿管上段结石拟行经皮肾镜碎石术病人80例，其中男44例，女36例，年龄38～72岁，体重51～79 kg，身高155～178 cm。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～ Ⅳ级。将80例病人随机分为超声引导下胸椎旁神经阻滞组(GT组)与腰硬联合麻醉组(G组)，每组各40例。两组病人年龄、性别、体重及身高等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准并征得病人知情同意。

二、方法

1.麻醉方法：两组病人进入手术室后，常规监测无创血压、心率、血氧饱和度和心电图，在开放静脉通道后静滴复方乳酸钠注射液300～500 ml。两组麻醉前可为病人适当镇静，镇痛，给氧，密切观察生命体征。GT组病人取侧卧位，患侧在上，低头，弓背，超声探头垂直放置于躯干正中线，辨认棘突，然后将探头向患侧移动，明确肺下界，定位T12-L1后，直至显露横突、胸膜和肋间内膜等结构。可选用21 G×100 mm穿刺针以平面内技术沿探头进入相对应椎旁间隙，在穿刺针到达该横突根部后，注意不要穿破胸膜。回抽确认无血、无脑脊液和气体后则注入0.375%罗哌卡因5～7 ml。当局麻药在注入时，超声图像可显示椎旁间隙因被药物扩散，胸膜明显下压。当该节段椎旁神经阻滞完成后，依次以此方法分别阻滞T11-12，T10-11节段。术中，当术者穿刺目标肾盏时，可在穿刺部位皮肤加注少许利多卡因局麻药，也可辅助少量镇痛药舒芬太尼。G组病人采用腰硬联合麻醉，病人取侧卧位，患侧在下。于L3-4间隙为穿刺点进行穿刺。蛛网膜下穿刺成功后，以0.2 ml/s 的速度向蛛网膜下间隙注入0.5%～0.75%布比卡因1.5～2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml，注入完毕后留置硬膜外导管。术中根据情况追加硬膜外局麻药。两组病人若基础血压下降大于20%，给予麻黄碱10～15 mg并加快输液速度；若心率低于60次/分钟，给予阿托品0.25～0.5 mg。

2.观察指标：麻醉疗效评价标准参照文献[4]，比较两组病人的麻醉效果和围术期体位变动时血流动力学变化，记录两组病人术后不良反应及并发症。

三、统计学处理

结 果

1.两组麻醉效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.病人围术期体位变动时血流动力学比较，G组病人平均动脉压(MAP)明显降低，心率(HR)明显减慢。G组病人体位变动前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。GT组病人体位变动前后MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.两组术后并发症及不良反应比较，G组病人术后出现头痛、尿潴留、背痛多于GT组。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组病人麻醉效果比较(例，%)

表2 两组病人围术期MAP和HR比较

注：与俯卧位前比较，aP<0.05

表3 两组术后不良反应及并发生率比较(例，%)

注：与GT组比较，aP<0.05

讨 论

经皮肾镜碎石术是临床上治疗输尿管上端结石和肾结石的首选手术方式[5]。选择合适的麻醉可以减轻由于精神压力或疼痛而对手术造成的不良反应，消除疼痛，为病人手术的顺利进行创造了良好条件，保证了病人的生命安全质量[6]。

CSEA和TPVB均是可以选择的麻醉方式。CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，但经皮肾镜碎石术病人大部分是老年病人，老年人椎管内麻醉的用药量较难掌握，并且在椎管内麻醉过程中容易造成血流动力学的较大波动，尤其是在麻醉平面还未完全固定进行俯卧位变动时，病人的循环波动剧烈，处理不当可能发生严重的并发症。在G组中就有多例病人因上述原因进行紧急处理，待病人循环稳定后才行手术。此外，老年人的腰椎大部分呈退行性病变，硬膜外穿刺有一定困难。G组病人中，就有2例病人因椎管内穿刺失败，改用其他麻醉方法。此外，腰麻后头痛、恶心、呕吐、尿潴留也是CSEA常见的并发症。并发症的发生，增加病人的精神负担。提高手术安全性，减少术后并发症，完善术后镇痛，在经皮肾镜碎石术手术中应用神经阻滞逐渐引起了人们的关注，尤其对老年、合并心血管疾病、低血容量、凝血机制障碍等椎管内穿刺禁忌证的病人，选择外周神经阻滞更具明显优势。

侧卧位泌尿外科手术更适合应用单次TPVB。支配肾及肾上腺的交感节段是T10-L1，传统的胸椎旁神经阻滞失败率高，容易发生血管损伤、气胸、椎管内注射等并发症，临床的应用有限[7]。超声引导下通过与脊柱垂直的高频超声探头可直观的显示神经所在的位置、周围脏器组织、穿刺针的进入路径及药物的扩散范围，操作者可有意识的避开重要脏器及血管，定位准确，区域阻滞效果更完善，故镇痛效果更好，镇痛药物使用量更少[8]。在GT组病人中，我们在B超引导下选择性的将此3个节段进行阻滞，可以得到满意的麻醉效果，并可提供完善的术后镇痛。在围术期，病人体位变动时，血流动力学稳定，保证了病人的术中安全。GT组术后并发症少，有利于促进病人的早期康复。

TPVB具有以下优点：(1)麻醉效果确切，超声引导下TPVB穿刺定位提高了操作的精确性，并且可以作为其他麻醉的备选方案。(2)围手术期血流动力学更加稳定，尤其是在麻醉后进行体位变动时，病人的并发症少。(3)病人可以自主配合体位，让医生、护士减少搬动病人的体力。(4)超声引导下TPVB可以提供完善的术后镇痛，有利于病人早期下床活动，减少肺部并发症[9]。(5)术后不良反应及并发症少，有利于病人早期恢复。

[1] 姚红玲，宋超，刘凌琪，等.输尿管下钬激光碎石与经皮肾镜取石治疗肾结石的疗效比较[J].临床外科杂志，2013，21(10)：802-803.

[2] 张维娥，邵雪梅.腰-硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27(2)：203.

[3] 张加强.超声引导下胸椎旁神经阻滞应用现状[J].中华实用诊断与治疗杂志，2017，31(2)，111.

[4] 孟庆云，柳顺锁，刘志双.神经阻滞学[M].北京：人民卫生出版社，2003：213-214.

[5] 罗中兵，张燕辉，宋晓阳，等.联合腰麻硬膜外麻醉或全凭静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术[J].重庆医学，2015，44(2)：251-253.

[6] 杨艳，阳涛.两种麻醉方式用于经皮肾镜钬激光碎石术的对比分析[J].现代临床医学，2013，39(3)：211-212.

[7] Lonnqvist PA，MacKenzie J，Soni AK，et al.Paravertebral blockade.Failure rate and comokucations[J].Anaesthesia，1995，50(9)：813-815.

[8] Zhang W，Fang C，Li J，et al.Slingle-dose，bilateral paravertebral block plus intravenous sufentanil analgesia in patients with esophageal cancer undergoing combined thoracoscopic-laparoscopic esopgagectomy：asafe and effective alternative[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(4)：978-984.

[9] Matyal R，Montealegre-Gallegos M，Shnider M，et al.preemptive ultra-sound-guided paravertebral block and immediate postoperative lung function[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015，63(1)：43-48.

TheComparisonofUltra-soundGuidedThoracicParavertebralNerveBlockandCombinedSpinal-epiduralAnesthesiainPercutaneousNephrolithotomy

LIULei，LIUJingwei，PENGSiwei.

(Departmentofanesthesiology，QianjiangCentralHospital，Qianjiang433199，China)

ObjectiveTo compare the anesthetic effect of ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block and combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy.MethodsFor 80 patients in our hospital scheduled for percutaneous nephrolithotomy were randomly divided into two groups with 40 cases each.The patients in group GT were given ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block.And the patients in group G were given combined spinal-epidural anesthesia.Observe and compare the aesthesia effects，the hemodynamic changes during body change in perioperative period，adverse reactions after surgery and complications of two groups.ResultsAnesthetic effects were not significantly different between two groups(P>0.05).During body change in perioperative period，the MAP and HR of G group were significantly lower than those of GT group.They had significantly difference(P<0.05).The adverse reactions after surgery and complications of two group were significantly different between two groups(P<0.05).The number of patients who have headache and urinary retention are apparently more group G than in group GT.ConclusionUltra-sound guided thoracic paravertebral nerve block for percutaneous nephrolithotomy has significant anesthetic effect.Hemodynamics is stable during body change in perioperative period.And there is less complications after surgery.

ultra-sound guided；thoracic paravertebral nerve block；combined spinal-epidural anesthesia；percutaneous nephrolithotomy

2017-03-21)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.023

433199 湖北省潜江市中心医院麻醉科