陶继祥 刘国辉 夏天 郭晓东 周武

皮肤牵张器在创面缺损修复中的应用

陶继祥 刘国辉 夏天 郭晓东 周武

目的探讨皮肤牵张器在皮肤创面缺损修复中应用价值。方法皮肤缺损病人34例，创面最小4 cm×5 cm，最大36 cm×13 cm。均使用皮肤牵张器固定治疗，并评价术后近期、远期临床效果。结果34例病人中皮肤缺损一期愈合29例，二期愈合5例。术后随访3个月，发现伤口外观线性瘢痕形成，局部少许色素沉着，皮肤弹性正常、器官完整，相邻关节活动影响较小。术后出现并发症5例，其中2例部分克氏针于皮缘内切出，再次皮肤牵张器固定；3例皮肤软组织感染，彻底清创后予以封闭式负压引流结合皮肤牵张器固定，术后皮肤二期愈合。结论皮肤牵张器是一种治疗皮肤缺损的有效方法。

皮肤牵张器； 皮肤缺损； 缺损修复

皮肤是人体重要的外层保护结构，如何在既能保持皮肤结构完整性的同时，保证皮肤良好的功能及满意的外观，是治疗各种皮肤软组织缺损的重要目标。肢体外伤后高能量损伤逐渐增多，大部分会伴随皮肤软组织缺损，一期难以直接缝合。对于这样的创面，通过长期换药或封闭式负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)，待创面感染控制后或者伤口肉芽新鲜后，行游离皮片或皮瓣移植闭合创面。该治疗周期长，技术要求较高，手术时间长，费用高。若皮瓣等技术修复失败，则后果难以接受。我们对皮肤牵张器在创面缺损修复中的应用进行观察。

对象与方法

一、对象

2016年4月～2017年3月我科应用皮肤牵张器治疗四肢皮肤缺损病人34例，其中男性26例，女性8例；年龄18～56岁；车祸伤22例，截肢术后4例，压疮2例，机器绞伤2例，骨筋膜室综合征切开减张伤口2例，慢性骨髓炎术后伤口不愈合1例，瘢痕切除1例。创面最小4 cm×5 cm，最大36 cm×13 cm。

皮肤牵张器部件：(1)拉钩：直接作用于皮肤或者克氏针；(2)滑动块：连接拉钩与螺纹杆，牵张外力作用下可滑动使皮缘靠近；(3)螺纹杆：连接皮缘两侧的滑动块，通过螺纹扭力产生牵张力。见图1、2、3。

二、方法

1.手术方法：皮肤牵张器可根据皮肤缺损的范围及张力大小组合使用，常见的固定方式有：(1)采用拉钩形式：适用于缺损较小的创面，可使用一套牵张器固定，将4～6支弯钩均匀的刺入缺损皮肤的两边，连接部件安装固定 ；(2)褥式缝针法：适用于较长的皮肤缺损，使用两套皮肤牵张组件，中间用克氏针在缺损皮肤两边对应穿过，将牵张器两边固定；(3)拉钩与克氏针配合使用：适用于缺损较大的创面，多个皮肤牵张组件与克氏针交替使用。

表1 34例病人使用皮肤牵张器术中及创面愈合情况

图1 螺纹杆、滑动块、拉钩

图2 连接各组件

图3 一组组装皮肤牵张器

2.皮肤牵张器安装方法：局部浸润麻醉下进行，外伤性皮肤创面需先彻底清创，待创面感染控制后再安装皮肤牵张器。安装前确定皮缘周围有完整的皮肤，安装时双手推动创面使之合拢，对合不良时作局部修整处理，创面止血，创面两侧尽量少游离。选择伤口张力最大处安装牵张器，皮肤开孔点距创缘为0.5～1.5 cm，将一组(4～6支)挂钩均匀穿过皮肤，固定在皮肤两边，再将挂钩安装在牵引滑块上相应的扁形挂钩槽里，然后将螺纹杆套入弹簧并穿过牵引滑动块的过孔，与对面的牵引块螺纹孔拧在一起，拧动螺纹杆，每天拧紧1 mm，术后12～15天闭合伤口。封闭较小创面用一副牵张器作直接牵张，如伤口较长，则可选择多副牵张器，两侧各安牵引针，牵引针一般选取直径1.5 mm克氏针，距创缘1.0～2.0 cm。牵引针在真皮中行走，也可以采取褥式缝针法，交替结合牵张器安装。创面每天调整拉紧2次，调整期间持续牵拉，每次调整拉紧幅度以皮肤边缘不出现苍白、青紫为标准。

3.注意事项：(1)如发现皮肤缺血苍白，适当放松皮肤牵张器；(2)术后每天拉紧1～2次，注意观察末梢血运及皮肤颜色变化，询问自主感觉，防止牵张过快造成皮肤撕裂坏死；(3)不适合用在缺血性创面或有缺血倾向的创面。

结 果

34例病人皮肤创面一期愈合29例，二期愈合5例。术后随访3个月，发现伤口外观线性瘢痕形成，局部少许色素沉着，皮肤弹性正常，器官完整，相邻关节活动影响较小。术后出现并发症5例，其中2例部分克氏针于皮缘内切出，再次皮肤牵张器固定；3例皮肤软组织感染，彻底清创后予以VSD结合皮肤牵张器固定，术后皮肤二期愈合。见表1。

病例1：病人左足瘢痕形成，切除瘢痕后皮肤缺损面积约15 cm×8 cm，予以皮肤牵张器固定，术后7天皮肤对合良好予以缝合，术后10天缝合皮肤，术后20天拆线，随访3个月，病人皮肤愈合好，少许瘢痕形成，色素沉着，无窦道形成。见图4～7。

病例2 ：病人车祸伤致左肘部开放性外伤，皮肤缺损约12 cm×6 cm，急诊彻底清创后行皮肤牵张固定，术后10天皮肤对合，拆除装置后缝合皮肤，术后20天拆线，随访3个月，左肘部皮肤愈合好，少许瘢痕及色素沉着，关节活动无受限。见图8～11。

讨 论

图4 左足瘢痕形成

图5 瘢痕切除后皮肤缺损面积约15×8 cm

图6 术后7天皮肤逐渐对合

图7术后10天皮肤对合后缝合

图8 左肘部皮肤缺损

图9 术中使用皮肤牵张器

图10 术后10天皮肤缝合

图11 术后20天拆线

外伤及各种原因造成的四肢皮肤软组织缺损是创伤骨科临床工作中经常会遇到的问题，高张力的创面直接缝合后容易出现皮肤水肿坏死，缺损的创面不能直接闭合，皮下肌肉骨骼等组织直接外露，缺少天然屏障，极易感染。近年来，对于这样的创面，彻底清创后多使用VSD负压吸引技术，待创面内肉芽新鲜后行植皮及各种类型的皮瓣转移术，治疗时间长，手术时间长，技术要求高，费用较高，术后供皮区及植皮区的瘢痕形成，影响美观，甚至继发关节部位的挛缩，影响关节活动[1]。Barrer等[2]首次使用皮肤牵张术治疗皮肤缺损，并取得了较好的效果。Har-Shai等[3]使用3 kg的皮肤牵张重量持续牵引皮肤残端，逐渐闭合皮肤残端，术后拆除牵张装置后，皮肤创面对合较好。Medina等[4]使用皮肤牵张法关闭骨筋膜室减张切口，效果确切。Ismavel等[5]使用自制的皮肤牵张装置闭合开放外伤的皮缘缺损，取得良好的效果。

使用皮肤牵张器闭合皮肤缺损创面，我们的经验是：在病情稳定后施行，一般外伤后伤口常伴有骨折、电解质紊乱、失血性休克等，应先处理威胁生命的疾病，对缺损创面清创探查后负压吸引，待感染及病情稳定后再处理。无论是对新鲜伤口、手术切口、陈旧性伤口或是截肢残端，首先需要彻底清创、止血，清除坏死组织及异物，对重要的血管、神经、肌腱等进行修复吻合。我科一年间所行的牵张器固定术均于充分创面清创后安装皮肤牵张器，于术中即时或术后渐进闭合创面，有2例术后创面周围皮缘出现局部坏死，克氏针豁出，其余效果良好。在使用皮肤牵张器时，创面周围需要有足够多健康的皮肤组织，否则牵张后不能覆盖创面。创缘皮肤一般少游离，克氏针距皮缘1.0 cm左右穿入真皮内，连钩直接连接在皮肤全层即可，如需要克氏针则挂于克氏针上。我们所使用的直径1.0～1.5mm克氏针穿入真皮层，既能保证牵张的力量，又能维持克氏针的稳定性，不容易折弯失去牵张的效果。一般克氏针上下穿出创面边缘，保证皮肤边缘血供不会缺失，又可以有效防止克氏针豁出皮缘，防止固定失效，避免二次手术。

皮肤牵张器作为一种治疗创面缺损的方法，其适应证为：(1)高张力创面 ；(2)需植皮创面 ；(3)无法实现原发性闭合的创面；(4)需要切除的大面积黑痣等需要进行创面修复术[6-9]。

牵张器有以下特点：(1)可直观观察创面和周围组织变化；(2)手术创伤小，可在局部麻醉下实施手术，对皮肤本身影响小，不干扰正常愈合；(3)结构简单轻巧、生物相容性好，对病人活动影响小；(4)适用于不规则的皮肤缺损，可以组合式使用；(5)价格低廉[10-11]。

皮肤牵张器是一种闭合皮肤缺损的有效方法，目前还需要解决的问题有：使用此方法能解决最大的皮肤缺损是多少，目前没有这方面的报道；皮肤缺损超过一定长度时，克氏针离皮缘合适的距离是多少，既能保证皮肤存活，同时保证牵引力量；当皮肤缺损在一定范围时，既可以行皮瓣移植，又可以通过皮肤牵张器固定时，两种手术方式怎样选择，目前尚缺乏这两种术式对比的临床研究。

[1] 徐广滇，吕仁荣，韩立会，等.封闭负压疗法在难治创面中的应用[J].中华损伤与修复杂志，2010，5(3)：105-110.

[2] Barrer S，Pavlides CA，Matsumoto T．Ideal laparotomy closure：comparison of retention sutures with new retention bridging devices[J]．Am Surg，1976，42(8)：582-584.

[3] Har-Shai Y，Ullmann Y，Reis ND，et al．Closure of an open high below-knee guillotine amputation wound using a skin-stretching device[J]．Injury，1995，26(6)：401-404.

[4] Medina C，Spears J，Mitra A．The use of an innovative device for wound closure after upper extremity fasciotomy[J]．Hand(NY)，2008，3(2)：146-151.

[5] Ismavel R，Samuel S，Boopalan PR，et al．A simple solution for wound coverage by skin stretching[J]．J Orthop Trauma，2011，25(3)：127-132.

[6] Topaz M，Carmel N N，Silberman A，et al.The TopClosure(R)3S System，for skin stretching and a secure wound closure[J].Eur J PlastSurg，2012，35(7)：533-543.

[7] Malaviya G N.Closure of simple heel ulcers by skin stretching[J].Indian J Lepr，2005，77(3)：255-265.

[8] Barnea Y，Gur E，Amir A，et al.Delayed primary closure of fascioto-my wounds with Wisebands，a skin and soft tissue-stretch device[J].Injury，2006，37(6)：561-566.

[9] Marek D J，Copeland G E，Zlowodzki M，et al.The application of dermatotraction for primary skin closure[J].Am J Surg，2005，190(1)：123-126.

[10] Brongo S，Pilegaard J，Blomqvist G.Clinical experiences with the external tissue extender[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1997，31(1)：57-63.

[11] 杨天荣，薛斌，贺光照，等.预缝合皮肤伸展术生物力学组织学研究[J].重庆医科大学学报，2004，29(5)：66-70.

Applicationofskindistractorintherepairofskindefects

TAOJixiang，LIUGuohui，XIATian，etal.

(DepartmentofOthopedic，TongjiMedicalCollegeaffiliatedtoUnionHospital，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo explore the role of skin distractor in repairing skin lesions.MethodsThirty-four patients with various post-traumatic skin defects were enrolled in this study，including 22 cases of traffic accident，4 cases of amputation，2 cases of machine twist，2 cases of bone incision syndrome，2 cases of pressure sore，1 case of nonunion of chronic myelitis after surgery，1 case of scar resection.The wound area were varied from 4cm×5cm to 36cm×13cm.After the fixing of skin distractor，the postoperative and long-term clinical outcomes were evaluated.ResultsAmong the 34 patients using skin distractor treatment of skin defects，29 cases of skin defects healed in phase I and 29 cases healed in phase II.The linear scar and little local pigmentation were formed in wound appearance，and normal skin elasticity，organ integrity and unrestricted adjacent joint activities were found in 3-months follow-up.Postoperative complications were occurred in 5 cases.Of which，2 cases were subjected to cut out in the edge of the skin with the Kirschner wire before a second fixing，and 3 cases of soft tissue infection were subjected to the combination of debridement VSD and skin distraction.And their skin healed in postoperative phase II.ConclusionThe skin distractor is an effective approach for the treatment of skin defects.

skin distractor； skin defect； wound healing

2017-05-18)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.020

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科

刘国辉，Email：liuguohui@medmail.com