周梦婷 谭最 梁川

泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究

周梦婷 谭最 梁川

目的探讨聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张产生的不良反应及其与复发率间的关系。方法下肢静脉曲张病人62例共98条肢体，其中男27例(41条)，女35例(57条)，对其进行1%聚桂醇泡沫硬化剂注射联合大隐静脉高位结扎并腔内激光治疗术，统计病人疼痛、硬结、色素沉着、肿胀、足靴区麻木感等可能出现的不良反应及复发率。结果失访2例，注射1次57例，2次3例；全部病人下肢活动后酸胀乏力感减轻，下肢曲张静脉明显消退。疼痛37例，浅静脉血栓性硬结43例，50例经口服地奥司明1～3个月后疼痛硬结症状减轻；31例出现色素沉着，其中20例经局部涂抹维生素E美白精华素1～3个月后减轻；6例出现下肢溃疡，于1～3个月后逐渐愈合。1个月随诊时有疼痛硬结反应组与无疼痛硬结反应组比较，6个月后的复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)；40例未使用维生素E美白精华素病人中，出现色素沉着持续时间与6个月后复发率呈显著相关性(P<0.05)。结论硬化剂治疗过程中，出现疼痛硬结反应、较长时间色素沉着的病人，其静脉曲张复发率越低。

下肢静脉曲张； 泡沫硬化剂； 不良反应； 复发率

下肢静脉曲张是临床常见病、多发病，在我国的发病率约为8.6%[1]，主要临床表现为下肢表浅静脉呈蚯蚓样迂曲扩张、肿胀，足靴区出现皮肤瘙痒、色素沉着、浅静脉血栓甚至静脉性溃疡等，不易愈合、复发率高。近年来先后出现了一系列微创治疗方法[2-4]，其中泡沫硬化剂治疗简单易行、经济美观、并发症发生率低，是下肢静脉曲张治疗的热点[5-6]，同时也可能出现疼痛硬结、色素沉着等不良反应，且存在一定的复发率[7]。我们对62例下肢静脉曲张病人采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2016年1月收治下肢静脉曲张病人62例共98条肢体，男27例(41条)，女35例(57条)。年龄19～82岁，平均年龄(48.7±10.5)岁。病程3～41年，平均(18.3±7.6)年。下肢静脉彩超检查大隐静脉存在轻中度反流。纳入标准：(1)彩超检查显示下肢深静脉通畅；(2)可自由行走；(3)穿刺部位无感染灶；(4)无明显心、脑、肺部严重疾病；(5)对酒精不过敏；(6)非妊娠妇女；(7)无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。按照美国静脉学会(CEAP)分级，C3级24条，C4级30条，C5级6条，C6级1条[8]。

二、方法

1.治疗方法：根据病人小腿周径，62例病人均选择合适的压力梯度弹力袜备用。全部病人均于硬化治疗前联合大隐静脉高位结扎并腔内激光治疗，术后第2天给予硬化剂治疗；血管治疗室预先行紫外线消毒处理，1%聚桂醇注射液以1∶3比例与气体混合，通过注射器与药瓶来回对冲(20次)制成泡沫硬化剂，立即使用。病人平卧，患肢垫高。曲张静脉近心端结扎止血带，75%酒精消毒患肢，分点注射，每点均匀缓慢推注0.5～2 ml泡沫硬化剂。直到曲张静脉硬化后，拔出针头，棉签轻压穿刺点，再穿刺注射下一点。以上所有操作均由同一手术医师及助手实施。治疗后卧床休息5分钟，即穿上压力梯度弹力袜，嘱立即行走30分钟，观察无不适后离院。

2.治疗后处理：24小时连续穿压力梯度弹力袜至少1周，1周以后白天穿，睡觉时脱，持续半年，每日快步行走至少1小时。避免挤压曲张静脉硬化治疗处，避免久坐久站。治疗后1个月避免剧烈运动、热水烫脚。治疗的2周之内禁止口服阿司匹林、华法林等抗凝溶栓药物。溃疡伤口外覆盖特殊敷料，定期换药。

3.随访：治疗后1周、1个月、3个月、6个月门诊、电话和网络随诊。所有病人治疗前彩超测量曲张静脉直径，治疗1个月后复查深静脉彩超。统计如疼痛、硬结、色素沉着、肿胀、足靴区麻木感等可能出现的不良反应及复发率。1个月后有色素沉着者应用美白精华素外用。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，两相关变量间行Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

60例病人获得随访，2例失访(其中1例为C6级病人)。随访时间1～6个月，3例(5.0%，3/60)大隐静脉曲张病人于治疗后1个月复诊时给予第二次硬化剂注射治疗。全部病人(包括第二次注射治疗者)下肢活动后酸胀乏力感消失，下肢曲张静脉明显消退。所有病人治疗后均未出现皮肤感觉异常及局部麻木或皮肤坏死的症状，同时也未见深静脉血栓的形成。37例出现疼痛，43例形成浅静脉血栓性硬结，50例经口服地奥司明1～3个月后疼痛、硬结症状减轻；31例出现色素沉着，其中20例经局部涂抹维生素E美白精华素1～3个月后消褪；6例出现下肢溃疡，于1～3个月后逐渐愈合。见表1。

表1 CEAP临床分级及不良反应[例(%)]

硬化剂治疗1个月后随诊病人中，有疼痛硬结反应组与无疼痛硬结反应组6个月后的复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 疼痛硬结反应与复发[例(%)]

注：与同组复发比较，aP<0.05

40例未使用维生素E美白精华素病人中，出现色素沉着持续时间与6个月后复发率有相关性。见表3。

表3 色素沉着持续时间与复发之间的关系[例(%)]

注：与同组复发比较，aP<0.05

讨 论

下肢静脉分为浅静脉、深静脉和交通静脉。血液由浅静脉通过交通静脉到达深静脉回流，为克服血液倒流，下肢静脉瓣膜起到单向开放作用[9]。高龄、肥胖、久站、负重、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等因素，均可使瓣膜承受过度的压力而松弛，瓣膜关闭不全失去单向开放作用，导致浅静脉曲张[10-11]。下肢血液回流变慢和逆流，使血液含氧量降低，局部组织因缺氧发生营养不良、抵抗力下降，形成湿疹样皮炎、淋巴管炎、皮下淤血、色素沉着等[12]。患部静脉压增高，静脉内液体渗出增多，加上局部的破溃感染、细菌滋生，进一步破坏局部组织使病变不断扩大，导致下肢顽固性溃疡。

下肢静脉曲张有多种治疗方法，其基本原理均为减少或封闭浅静脉返流血液，使血液从深静脉回流到心脏。与其他治疗方法比较，泡沫硬化剂治疗操作简单、易接受、效果好、并发症少，对器械及操作环境要求低，是一种治疗与美容兼备的微创治疗方法[13]。

针对小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张或其直径<0.8 cm，单纯性泡沫硬化治疗避免了切口感染、皮下血肿、皮下感觉神经损伤及皮肤灼伤等并发症，5年以上的临床有效率超过80.0%[14]。有研究表明，单纯用泡沫硬化剂治疗复发率高于传统手术，特别是对粗大的大隐静脉主干治疗有一定的局限性[15]。我们采用大隐静脉高位结扎并腔内激光治疗，术后再行泡沫硬化剂治疗。腔内激光可提升手术成功率，减少复发率，解决了交通支气泡可能回流的通路问题[16]。泡沫硬化剂处理属支能有效避开皮肤营养病变区域，减少进一步皮肤损伤，并且在操作过程中起到了对隐神经的保护作用。二者优势互补使治疗更彻底，在安全性和有效性上均得到极大的提升。

泡沫硬化剂治疗的作用机理主要是利用泡沫将曲张静脉中血液推挤开，使药物与血管壁直接接触。本研究发现，1个月后随诊时有疼痛硬结反应组与无疼痛硬结反应组对比，6个月后的复发率差异具有统计学意义；40例未使用维生素E美白精华素病人中，出现色素沉着持续时间与6个月后复发率呈显著相关性。说明硬化剂治疗过程中，出现疼痛硬结反应、较长时间色素沉着的病人，其静脉曲张复发率越低。

硬化剂治疗后无疼痛和硬结反应或色素沉着持续时间较短，主要是因为局部药物剂量不足，作用时间过短，血管壁内皮破坏不完全，小腿浅静脉尚未充分硬化，管壁内皮再生后易导致复发。因此曲张静脉突起且柔软表示还需加强治疗。Park等[17]报道，泡沫硬化剂治疗后病人疼痛比例占75.6%，完全硬化占92.7%，色素沉着占51.2%。病人个体差异、是否伴有深静脉瓣膜功能不全、凝血功能不同，也会对结果产生一定的影响。

应对硬化剂治疗中出现的不良反应，地奥司明等药物有利于改善泡沫硬化治疗后炎症反应，如红肿、疼痛、局部发热等，维生素E美白精华素通过渗透入皮肤，可褪出皮肤色素，使硬化斑块逐渐软化。压力梯度弹力袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力，通过改善病人病理性血流动力学状况，巩固治疗效果，促进溃疡的愈合，使皮肤发黑变硬情况好转。配合适当卧床休息，抬高患肢，更有利于消肿。泡沫硬化剂治疗后需注意适当行走，以促进肌肉收缩，压迫位于肌筋膜间及肌肉群中的深静脉使血液经深静脉向心回流，同时预防深静脉血栓形成[18]。

综上所述，泡沫硬化剂作为下肢静脉曲张的微创治疗方法，简单易行、经济美观、并发症少。

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Studyonfoamsclerotherapyforvaricoseveinsoflowerextremities

ZHOUMengting，TANZui，LIANGChuan.

(DepartmentofVascularSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo explore the relationship between recurrence rate and side effects of the treatment of varicose veins in lower extremity with lauromacrogol foam sclerosing agent.MethodsThe data of 62 patients(98 limbs)with varicose veins was collected，including 27 males(41 limbs)and 35 females(57 limbs).They were treated with 1% lauromacrogol foam sclerosing agent combined with great saphenous vein high ligation and endovenous laser treatment.Statistical indicators included side effects such as pain，induration，hyperpigmentation，swelling，numbness and the recurrence rate.ResultsTwo patients were lost，57 patients were injected once，further foam sclerotherapy was carried out again for 3 patients.Obvious abnormal varicose veins as well as the soreness and fatigue of lower extremity disappeared in all patients.Thirty-seven patients had pain and 43 patients developed superficial venous thrombotic sclerosis，among which 50 patients faded away after 1 to 3 months by taking diosmin.Thirty-one cases of pigmentation occurred and 20 disappeared after 1 to 3 months by applying the vitamin E whitening essence.Six patients with lower extremity ulcers recovered after 1 to 3 months.Through statistics analysis of the patients in 1-month follow-up，we found that the differences in recurrence rate after 6 months were statistically significant between group with pain induration reaction and group without(P<0.05).Among the patients without using the vitamin E whitening essence，there was a significant correlation between the duration of pigmentation and recurrence rate after 6 months.ConclusionIn the process of foam sclerotherapy，the more pain induration reaction they had and the longer the duration of pigmentation sustained，the lower the recurrence rate would be accordingly.

lower extremity varicosity； foam sclerotherapy； side effects； recurrence rate

2016-12-18)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.025

430071 武汉大学中南医院血管外科

谭最，Email：tanz728@126.com