刘远赫 孙备 陈华

·专家笔谈·

中华医学会胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)解读

刘远赫 孙备 陈华

胰腺； 术后并发症； 专家共识

随着胰腺外科的不断进展及对术后并发症新的认识，既往的专家共识已不能满足现在的临床需求。中华医学会外科学分会胰腺外科学组推出了胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)版(以下简称2017版)，新的专家共识在2010年胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识(以下简称2010版)的基础上，通过大量的临床实践，并参考国际2016最新版专家共识，更加详尽地阐述胰腺术后并发症。

一、胰瘘

1.定义和诊断：胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，内有源自胰腺富含酶类的液体。对于胰瘘的诊断，2017版不再强调引流液量，而是强调临床相关性，术后≥3天任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度3倍以上，同时必须有相应的临床表现方可诊断为胰瘘。

2.分级：2017版对胰瘘的分级做了较大变动，删除了A级胰瘘。有研究表明，A级胰瘘与没有胰瘘不存在明显的预后差异[1-2]。新增生化漏概念，且认为生化漏虽然引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度3倍以上，但并非胰瘘。

3.预后因素及预防：2017版更加强调胰瘘的预防，2017版结合我国实际推出了胰瘘预后因素评分。根据评分系统，对于胰腺质地软、除胰腺癌或慢性炎以外的其他疾病、胰管直径细和术中出血量多的高危患者，可进行预防性治疗。术前改善患者营养状况、纠正贫血和低蛋白血症依然是预防胰瘘的重要手段，但2017版删除了术前减黄的方法。研究表明，术前减黄不能减少胰瘘的发生率[3]。

4.治疗：以通畅引流、控制感染、营养支持和使用生长抑素及其类似物为主的非手术治疗依然是胰瘘的首选治疗方法，非手术治疗无效时应考虑手术治疗。2017版更加注重胰瘘转归的动态过程，根据胰瘘发生的不同阶段采取相应的治疗措施。2017版推荐根据全身及局部情况行胰腺外引流术或充分腹腔引流，胰肠再吻合或挽救性胰胃吻合，残胰切除术等。

二、胆瘘

2017版在胆瘘的定义、临床表现和诊断上未做较大改动，对于胆瘘的治疗和预防有所改动，更加强调预防的重要性。

1.治疗：2017版新增胆瘘的常规治疗，认为在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上，通过有效引流，部分胆瘘可自愈。而对于引流不畅者，应用一种或多种微创技术联合的方法来重新建立有效腹腔引流。若保守治疗无效，只能选择外科手术来清洗胆汁，建立引流，修补漏口以缓解病情。

2.预防：2017版新增了与胆瘘相关的高危因素，包括男性、肥胖、胆管直径≤5 mm、肝硬化、低蛋白血症、贫血、高血糖、高血压等。胆瘘与胰瘘互为因果关系，应积极处理。有研究表明，胆瘘合并胰瘘的发生率高达34.8%，控制胰瘘可有效降低胆瘘的发生率[4]。胆瘘以胆肠吻合口漏最常见，故确切黏膜对黏膜的胆肠吻合术、确保胆管断端的良好的血供、合适的缝合针距、避免吻合口张力、T管留置、缝线改进、有效引流管放置等外科操作均可降低胆瘘发生。

三、乳糜瘘

乳糜瘘是2017版新增章节，近年来乳糜瘘逐渐被重视，发生率约为1.0%～11.0%。在国际胰腺病研究组(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)近期发表的胰腺术后乳糜瘘定义及分级共识的基础上，结合我国实际，对胰腺术后乳糜瘘的诊治达成共识[5]。

1.定义：术后≥3天从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度>1100 mg/L(1.2 mmol/L)即可诊断为乳糜瘘。

2.分级：根据临床表现、治疗策略和住院时间将乳糜瘘分为3级，根据不同的分级给予不同的治疗方案。见表1。

表1 乳糜瘘分级

3.预防：主要从三个方面进行预防。术前：明确乳糜瘘的高危人群(女性、肿瘤侵犯后腹膜或主要血管、慢性胰腺炎、接受新辅助治疗等)，针对高危人群应做好预防性治疗。术中：有研究表明，肿瘤大小，病理类型，切除方式，淋巴结清扫范围和血管重建可影响术后乳糜瘘的发生率[6]。2017版共识认为手术切除范围及手术操作与乳糜瘘关系密切，建议应参照2015年ISPGPS提出的标准进行淋巴结清扫，不可盲目扩大淋巴结清扫范围[7]。术后：全肠外营养可以有效减少乳糜瘘的发生风险，但早期经口进食更有利于患者整体恢复。有研究表明，门静脉和肠系膜上静脉血栓形成可能增加乳糜瘘的发生率[8]。2017版指出合理抗凝可以降低乳糜瘘发生风险。

4.治疗：不同于胰瘘和腹腔感染，乳糜瘘不会造成菌血症或其他致死性并发症，而多数只增加患者住院时间。有研究表明，通过有效的保守治疗，患者的平均住院时间为14天[9]。饮食控制为主要的非手术治疗方式，但弊大于利。生长抑素及介入治疗可用于治疗乳糜瘘，但缺少有力证据证明[10-11]。

四、术后出血

术后出血依然是胰腺术后最严重的并发症之一，病死率高。2017版对术后出血改动不大。2017版强调，术后出血的严重程度是动态变化的，对于早期轻度出血或前哨出血，应密切关注病情及生命体征变化，迅速完善辅助检查并给予针对性治疗。研究表明，前哨出血与术后出血密切相关，及时发现前哨出血并予以处理可有效降低术后出血的风险[12]。

五、腹腔感染

腹腔感染是胰腺术后较为严重的并发症，病死率较高，2017版对腹腔感染的定义与诊断未做改动，在治疗方面阐述的更加具体，并新增风险评估和微生物评估内容。

1.风险评估：2017版认为，医生应从患者的年龄、生理状况和疾病情况进行综合评估。从初始干预滞后(>24小时)，急性生理与慢性健康评分Ⅱ≥10分，脓毒症或感染性休克，高龄，合并严重的基础疾病，营养状况差，恶性肿瘤，弥漫性腹膜炎，感染源无法控制，耐药致病菌感染方面进行风险评估。存在两项以上预后因素的患者应列为危重，容易出现治疗失败甚至死亡。

2.微生物学评估：对于引流液、感染组织或血液的多次采样进行细菌培养提高治病菌的检出率，以便进行以药敏试验为指导的抗菌治疗。

3.外科治疗：2017版强调针对感染的早期治疗，在感染确诊的24小时内尽快外科干预。首选超声或CT引导下经皮穿刺置管引流。若引流不佳，可选择开腹手术外引流或造口治疗。若患者全身情况较差，不能耐受手术，应争取小创伤治疗，并加强抗菌药物及液体支持治疗，待患者情况稳定后再行手术。

4.非手术治疗：2017版认为感染的非手术治疗应动态的进行干预，且强调发现后早期治疗(图1)。以往的观点认为应有确凿的细菌培养证据后方可应用抗菌药物，而近期研究发现，感染确诊后早期经验性应用抗菌药物可以有效控制感染的进展[13-15]。

图1 腹腔感染非手术治疗流程图

六、术后胃排空延迟

术后胃排空延迟的定义与诊断2017版未做改动，在术后胃排空的分级中，将C级胃排空延迟修改为术后置管>14天，或术后14天(原7天)拔管后需再次置管，术后21天不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物。2017版新增了术后胃排空延迟的预防内容，关于影响胃排空延迟的因素，尚缺乏有力的证据。目前认为，减少胃肠吻合口张力可有效预防胃排空延迟，结肠前胃肠吻合，毕Ⅱ式吻合，长的胃肠吻合口术后胃排空延迟的发生率更低。

七、远期并发症

远期并发症是2017版新增章节，随着国内外学者对胰腺疾病研究的日益深入，远期生存质量是评估胰腺术后，尤其胰腺良性病变术后的重要指标。2017版认为，远期并发症与手术方式关系密切：(1)胆肠吻合术：胆肠吻合口狭窄、胆管结石、胆管炎、肝脓肿；(2)胃部分切除及胃肠吻合术：营养不良、吻合口溃疡消化道出血、倾倒综合征；(3)胰腺切除及胰肠吻合术：胰腺内分泌和外分泌功能不全、胰肠吻合口狭窄、慢性胰腺炎、胰管结石；(4)保留脾脏的胰体尾切除术：脾缺血、脾梗死、脾脓肿及胃底静脉曲张。经验丰富的外科医生及熟练的操作是预防术后远期并发症的关键。

八、Clavien-Dindo分级在胰腺术后并发症中的应用

目前，Clavein-Dindo分级系统已经成为较好的定义术后并发症、严重程度的体系[16]。在胰腺术后并发症的预防及治疗中，Clavien-Dindo系统不能完全取代其他评估系统，主要可以根据患者具体并发症的分级系统做出早期诊断及预防。见表2。

表2 Clavien-Dindo分级系统在胰腺手术中的应用

综上所述，2017版对于胰瘘的分级做出较大改动，且新增乳糜瘘、远期并发症及Clavien-Dindo分级在胰腺术后并发症中的应用，在各个章节中对于胰腺术后并发症的诊治阐述更加详尽，且强调临床转归的动态过程。相比于2010版，2017版更加注重并发症的预防，且在治疗方面注重并发症的早期发现、早期治疗，避免病情加重。

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2017-08-20)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.001

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