熊良昆 程中明 郑勇斌 邓文宏 肖旷 秦凯迪 童仕伦

“牵开式”改良吻合器痔上黏膜环切钉合术与传统吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗重度痔的临床疗效比较

熊良昆 程中明 郑勇斌 邓文宏 肖旷 秦凯迪 童仕伦

目的比较“牵开式”改良吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)与传统手术治疗重度痔的临床疗效。方法内痔和混合痔患者58例，根据患者住院号末尾数字进行分组，其中28例奇数者实施创新设计的“牵开式”改良PPH术(改良组)，30例偶数者行传统PPH术(传统组)。比较两组患者手术相关情况及随访结果。结果所有患者术中均未出现严重并发症。改良组手术时间、术中出血量和住院时间分别为(32.5±9.8)min 、(8.6±2.1)ml和(2.8±0.7)天，传统组分别为(40.6±8.7)min、(13.5±4.5)ml和(3.3±0.9)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者尿潴留发生率分别为17.86%和 23.33%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后肛门疼痛、便血、肛门水肿及肛门坠胀感评分均呈逐渐下降趋势，且改良组术后第1、3、7天各项并发症评分均低于传统组，其中两组术后第1、3天各项并发症评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月随访，两组患者均未出现肛门失禁、肛门狭窄、复发等远期并发症。两组患者的治愈率分别为100.0% 和90.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论“牵开式”改良PPH术治疗重度痔安全而有效，与传统手术比较，操作空间大，术野暴露好，术后并发症轻，术后恢复快。

痔； 吻合器痔上黏膜环切钉合术； 疗效

痔的发病率占肛肠疾病的首位[1]，对于重度痔，手术治疗仍是其主要的治疗方式。吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)因其手术疗效确切，损伤小，恢复快，已成为临床治疗重度痔的主流术式[2-3]。但在传统PPH术中需先导入透明扩张器进行肛管扩张和复位脱垂的肛垫，扩张器的应用在方便手术的同时也带来了一系列问题，如缩小操作空间、遮挡局部精细结构等，尤其是重度脱垂痔患者。针对这些问题，我们在经典PPH术的基础上，采用自制肛门牵开器牵开肛门替代经典PPH术中扩张器扩张肛门，探索和设计了“牵开式”改良PPH，并应用于临床，取得了较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2015年12月我院胃肠外科收治的内痔和以内痔为主的混合痔患者58例。纳入标准：符合痔临床指南中Ⅲ～Ⅳ度内痔的诊断标准[4]；首次接受手术治疗。排除标准：合并肛周脓肿、肛瘘、肛门狭窄等疾病；急诊手术；合并严重内科疾病无法耐受手术者；有精神疾病、药物成瘾、吸毒者。其中男33例，女25例；年龄25～75岁，平均年龄(42.5±6.5)岁；Ⅲ度痔25例，Ⅳ度痔33例。根据患者住院号末尾数字进行分组，其中28例奇数者行“牵开式”改良PPH术(改良组)，30例偶数者行传统PPH术(对照组)。均签署手术风险知情同意书。两组患者的性别、年龄及痔分度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：所有患者术前均清洁灌肠，采用硬膜外麻醉，取截石位。(1)改良组：充分扩肛，观察痔核分布情况。将直径为17 cm的一次性切口保护套的内环及外环重叠放置，外用普通无菌绷带缠绕，制作成圆形肛门牵开器。于肛缘皮肤黏膜交界处偏皮肤侧1 cm处1、3、5、7、9、11点方向各缝合一针，打结后备用。以肛门为中心，将自制肛门牵开器放于肛周，将肛缘备用缝线缠绕牵开器1周后打结固定(图1)。在肛门镜配合下分别于齿状线上方2.5～4 cm处预置缝合荷包2圈，根据脱垂程度调整缝合高度，两荷包缝合间相距1 cm左右。导入痔吻合器，收紧荷包线并打结，用缝线导出杆将缝线从吻合器侧孔拉出并持续牵引(图2)。旋紧吻合器并激发，保持30秒后旋松吻合器并退出。直视下观察吻合口有无出血，若有活动性出血则行8字形缝合止血(图3)。(2)传统组：扩肛后置入扩肛器，拔除内筒，将外筒缝合固定于肛周皮肤。余手术步骤同改良组。

2.观察指标：(1)手术相关情况：手术时间、术中出血量、术中并发症、住院时间、术后近期并发症。近期并发症包括疼痛、便血、水肿、尿潴留、肛门坠胀感，术后第1、3、7天分别对上述并发症进行评估。尿潴留以持续导尿为准，其余评分标准见文献[5]。(2)随访情况：随访6个月，观察有无肛门失禁、肛门狭窄、复发等远期并发症及疗效情况。疗效分为治愈、有效、无效[6]。

三、统计学方法

结 果

1.两组患者手术相关情况比较：所有患者术中均无大出血、直肠穿孔、阴道损伤等并发症。改良组手术时间、术中出血量、住院时间均低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后肛门疼痛、便血、肛门水肿及肛门坠胀感评分均呈下降趋势，且改良组术后第1、3、7天各项并发症评分均低于传统组，其中两组术后第1、3天各项并发症评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

2.两组患者随访情况比较：术后随访6个月，两组患者均未出现肛门失禁、肛门狭窄、复发等远期并发症。两组患者的治愈率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1 自制肛门牵开器自截石位1、3、5、7、9、11点方向牵拉肛门

图2 直视下收紧荷包打结

图3 配合肛门镜，直视下对吻合口缝扎止血

表1 两组患者临床疗效的比较

表2 两组患者术后近期并发症评分的比较

注：与本组术后第1天比较，aP<0.05；与传统组比较，bP<0.05

讨 论

PPH术是基于肛垫下移学说而创立的，其在齿状线上方4～5 cm处荷包缝合并切除宽2～3 cm的直肠黏膜，一方面阻断了痔核血供，缩小痔核，减少出血；另一方面缩短直肠黏膜，使得病态肛垫上移恢复到正常位置，改善痔核脱出问题[7]。传统的PPH术需置入扩肛器，扩张肛管并复位脱垂的肛垫同时，也使得原本狭小的手术操作空间更加狭隘，同时也不利于对肛管精细结构的辨识。尤其是对于重度痔的治疗，增加了手术操作难度，可能会降低手术疗效，甚至造成副损伤。为了提高手术疗效，减少术后并发症的发生，我科对传统PPH术进行改良，设计了“牵开式”改良PPH。

“牵开式”改良PPH改变了以往扩张式的暴露方式，完全弃用肛门扩张器，采用肛门牵开器从肛门外进行牵开式暴露，有效地解决了传统PPH术存在的一些弊病。与传统手术比较，其具有以下优势：(1)增大了手术操作空间，降低手术难度。肛门括约肌具有伸缩性，肛管具有一定的弹性空间。传统手术置入硬性扩张器并固定后，使得肛管的弹性空间变成狭隘的硬性操作空间。弃用扩张器后，单用肛门镜向拟操作处对侧进行推压，即可充分利用肛管的弹性增加一定的手术操作空间。(2)增强了术野暴露，实施个体化荷包缝合。扩张器对肛管的压迫会导致局部精细结构关系的丢失，尤其是对于重度脱垂痔，将难以分辨脱垂痔与齿状线之间的关系，不利于荷包缝合的定位。肛门牵开器从6个方向牵拉肛门，可充分暴露痔上黏膜，并可以直视下辨别齿状线的位置。对于大多数患者，痔核脱出程度和黏膜下层并不是均匀的，具有个体化特征。模块化参照扩张器头端行水平荷包缝合，也是导致术后复发、水肿及出血的原因之一。改良组中所做的荷包缝合高度是根据每个患者的痔核脱出程度而设定的，辨别齿状线位置后平行于齿状线缝合，实施荷包缝合的个体化。脱出多的部位荷包缝合位置低，切除组织多，肛垫上提幅度大；脱出少的部位荷包缝合位置高，切除组织少，肛垫上提幅度小。此外，改良组还可以在直视下收紧荷包并打结，避免齿状线、肛垫及女性阴道后壁被打入其中。(3)精细止血，避免副损伤。由于肛门牵开器的牵拉，吻合口可在直视下检查和缝扎止血，使止血更加精确、简便和彻底。传统PPH术因暴露欠佳、操作空间小，为了止血可能出现多次反复的缝合操作，容易造成副损伤，甚至为了充分显露术野而出现人为暴力损伤，增加患者的手术创伤。

本研究中两组患者的高治愈率佐证了PPH术的疗效。改良组手术时间短于传统组，这提示改良组的操作难度更小一些。尽管改良组需要时间制作肛门牵开器，但只需花费术者数分钟将普通无菌绷带缠绕一次性切口保护套即可。改良组增大了操作空间，增强了术野的暴露，显著降低了手术难度。由于“牵开式”改良PPH的精准操作，因此，其手术出血量少，手术创伤小，术后局部水肿、肛门坠胀感、疼痛感轻，术后恢复快。两组患者术后1、3天的肛门疼痛、便血、肛门水肿及肛门坠胀感评分和术后住院时间比较结果也验证了这一推断。两组患者尿潴留发生率比较无明显差异，其原因可能是PPH术后尿潴留除与术后疼痛引起的尿道括约肌反射有关之外，还与硬膜外麻醉有关[8]。

“牵开式”改良PPH治疗重度痔安全而有效，其通过增大手术操作空间、增强术野暴露和实施个体化和精细化操作，可以降低手术难度，减轻术后近期并发症，促进术后恢复，值得临床推广。

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[3] 贺平，陈宏亮.吻合器痔上黏膜环切钉合术与Milligan-Morgan术治疗脱垂性痔的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2015，18(12)：1224-1230.

[4] 美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.痔诊断和治疗指南(2010修订版)[J].中华消化外科杂志，2012，11(3)：243-247.

[5] 郁宝铭，林建江，吴唯勤.微粒化纯化的黄酮成分治疗痔急性发作的多中心自身对照临床研究[J].中华普通外科杂志，2004，19(12)：722-724.

[6] 阮宁，陈志华，林夏冰.选择性痔上黏膜切除术与吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗重度内痔的临床疗效对比[J].中华胃肠外科杂志，2013，16(7)：645-647.

[7] 卫江鹏，刘刚.吻合器痔上黏膜环切术相关问题的临床研究进展[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：67-70.

[8] 朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12)：1252-1255.

Constractivestudyoftreatmentforseverehemorrhoidsbetweenpulledprocedureforprolapseandhemorrhoidsandtraditionalsurgery

XIONGLiangkun，CHENGZhongming，ZHENGYongbin，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theEasternHospitalofRenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between pulled procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)and traditional PPH in the treatment of severe hemorrhoids.Methods58 cases with internal or mixed hemorrhoid were elected.They were divided into improved group(n=28)underwent pulled PPH and traditional group(n=30)underwent traditional PPH according to number odd and even hospital numbers.The conditions related to surgery and follow-up information between two groups were compared.ResultsAll of the patients underwent the operation without serious intraoperative complications.In the improved group，the operative time[(32.5±9.8)min vs.(40.6±8.7)min]，blood loss[(8.6±2.1)ml vs.(13.5±4.5)] and hospital stay[(2.8±0.7)d vs.(3.3±0.9)d] were significant lower than those in the traditional group(P<0.05).No difference in the incidence of uroschesis(17.86% vs.23.33%)between the two groups was found(P=0.760).The scores of postoperative pain，hemafecia，edema and sensation of rectal tenesmus in the two groups reduced gradually.The scores of all items were lower in the improved group were lower than those in the traditional group on the 1st，3rd and 7th day postoperatively，but only the differences in them between the two groups on the 1st and 3rd day postoperatively were significant(P<0.05).After 6-month follow-up，there was no patient with anal incontinence，stenosis or replase.The difference in cure rate(100% vs.90%)between the two groups was not statistical(P=0.972).ConclusionsPulled PPH in the treatment of severe hemorrhoids is safe and efficacious.Compared with traditional surgery，it has the advantages with larger operation space，better surgical field exposure，less complications and faster recovery.

Hemorrhoid； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Efficacy

2016-11-08)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.012

国家自然科学基金(81372553)

430060 武汉大学人民医院东院普外科(熊良昆)，胃肠外科(郑勇斌、邓文宏、肖旷、秦海迪、童仕伦)；湖北省嘉鱼县人民医院外一科(程中明)

郑勇斌，Email：wqandzyb@163.com