王乐一 陈喜雪

100034北京大学第一医院皮肤性病科

误诊为天疱疮的大疱性扁平苔藓二例

王乐一 陈喜雪

100034北京大学第一医院皮肤性病科

例1 男，53岁。6个月前无明显诱因双唇、腭黏膜出现多处糜烂，面积广泛伴疼痛严重影响进食，症状持续无自行缓解；2个月前先于双大腿内侧出现散在甲盖大小的暗红色斑丘疹，边缘稍隆起，随后中央出现透明水疱，疱壁薄，可自行破溃，微痒。类似皮损逐渐扩展至双上眼睑、前胸、后背及上肢，3 d前就诊于北京某医院，根据皮肤黏膜损害特点，临床考虑“寻常型天疱疮”可能性大，2016年2月22日转诊至北京大学第一医院皮肤性病科。既往体健，否认系统性疾病史，否认家族成员类似疾病史。否认用药史及过敏史。体检：一般情况良好，各系统检查未见异常。皮肤科检查：双上眼睑、躯干（前胸为著）、四肢散在多数大小不等的红斑、糜烂、结痂，数个粟粒大透明水疱（图1），尼氏征阴性；口唇、上颚及颊黏膜广泛糜烂（图2）。外生殖器未见异常。初步诊断：寻常型天疱疮。实验室及辅助检查：血、尿、便常规及肝肾功能正常，空腹血糖6.17 mmol/L。红细胞沉降率及免疫球蛋白正常，抗核抗体（ANA）1∶320（斑点/胞质）阳性，抗双链DNA（dsDNA）及可提取性核抗原（ENA）阴性，抗磷脂抗体阴性，补体正常。乙型肝炎病毒表面抗原（HBs⁃Ag）及抗丙型肝炎病毒（HCV）抗体阴性，γ干扰素释放试验（T⁃SPOT.TB）阳性。胸部X线片正常，胸部增强CT示右肺上叶轻度肺气肿。皮损（右上臂结痂处）组织病理：表皮部分坏死，表真皮分离，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主的浸润，可见噬色素细胞，伴少许嗜酸性粒细胞浸润（图3），考虑表皮下疱病。血清中抗Dsg1及Dsg3抗体阴性，抗BP180抗体阴性。

图1 例1前胸散在红斑、水疱、糜烂、结痂

图2 口唇及腭黏膜广泛糜烂

图3 皮损组织病理 表真皮分离，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主的浸润，可见噬黑素细胞，伴个别嗜酸性粒细胞浸润（HE×40）

图4 双手指甲板萎缩伴甲周暗红

图5 例1右手指皮损组织病理 表皮角化过度，颗粒层楔形增生，表皮下裂隙，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主浸润（HE×100）

图6 治疗10周后腭黏膜出现Wickham纹（箭头）

患者2016年3月1日又至我科就诊，再次体检时发现其双手十指甲板不同程度萎缩，甲周及指关节伸侧数处暗红斑（图4）。双足趾甲有类似表现。结合上述临床表现、组织病理和免疫学结果，考虑：大疱性扁平苔藓（BLP）？类天疱疮？大疱性红斑狼疮？并需除外副肿瘤性天疱疮。再次皮损（右手指）组织病理检查：表皮角化过度，颗粒层楔形增生，基底细胞液化变性，表皮下裂隙，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主浸润，病理考虑扁平苔藓（图5）。直接免疫荧光检查：棘细胞间和基底膜带未见IgG、IgM、IgA抗体及补体C3沉积。间接免疫荧光（鼠膀胱为底物）检查：IgG抗体及补体C3阴性。最终诊断：BLP。治疗：3月15日，醋酸泼尼松龙35 mg/d口服3周后，4月5日门诊随访时皮损好转，口腔黏膜糜烂仍明显，遂将醋酸泼尼松龙减量至30 mg/d，联合沙利度胺75 mg/d口服3周，4月26日门诊随访时皮损大部分消退，仅腭黏膜少许糜烂，遂将泼尼松龙减量至25 mg/d，沙利度胺维持原剂量治疗4周，5月24日门诊随访时皮损基本消退，口腔上腭黏膜糜烂愈合，出现典型的Wickham纹（图6）。此后患者定期随访规律减药，病情未复发。截至2016年10月25日门诊随访时，全身未见新发皮损，口腔黏膜未见异常；遂停用沙利度胺，将醋酸泼尼松龙减量至10 mg/d，联合硫酸羟氯喹200 mg/d口服。12月10日电话随访时，患者诉病情平稳无复发，故治疗方案维持不变。

图7 例2小腿散在分布红斑、糜烂、结痂

图8 口唇表面白色网纹伴片状糜烂，下牙龈充血糜烂，周围白色网纹

图9 左大腿斑丘疹组织病理 表皮颗粒层楔形增生，基底细胞液化变性，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主伴中等数量的嗜酸性粒细胞浸润（HE×200）

例2 女，26岁。因反复口腔糜烂、躯干四肢皮疹伴痒1年，于2016年5月5日至我科就诊。患者1年前无明显诱因出现广泛口腔黏膜糜烂，不能自愈，未影响进食；同时于躯干四肢出现散在的多角形紫红色斑丘疹，中央偶有米粒大小透明水疱、血疱，疱壁薄，可自行破溃；6个月前就诊于当地医院，诊断为“天疱疮”，予口服泼尼松20 mg/d治疗有效，随后糖皮质激素间断服用，皮损偶有反复；3个月前口腔糜烂基本愈合，遂完全停用激素；不久患者无明显诱因全身皮损复发，1个月前口腔糜烂复发，伴皮损加重，就诊于北京某医院，行皮损组织病理检查：表皮角化过度，浅表结痂，基底细胞液化变性，表皮内散在坏死角质形成细胞，真皮浅层致密的淋巴细胞为主的带状浸润。血清抗Dsg1及Dsg3抗体阳性。考虑“副肿瘤性天疱疮”，转诊至我科。既往体健，否认系统性疾病史、否认用药史及过敏史，否认家族成员类似疾病史。体检：一般情况好，各系统检查未见异常。皮肤科检查：躯干、四肢（小腿为著，图7）散在多数大小不等的多角形紫红色斑丘疹，表面呈白色网纹状改变，部分糜烂、结痂，数个粟粒大透明水疱，尼氏征阴性；口唇表面白色网纹伴片状糜烂，口腔黏膜广泛糜烂，舌及牙龈均受累，可见白色网纹样改变（图8），外生殖器未见异常。初步诊断：副肿瘤性天疱疮？寻常型天疱疮？大疱性扁平苔藓？大疱性红斑狼疮？实验室及辅助检查：血尿粪常规及肝肾功能正常。红细胞沉降率35 mm/1 h，免疫球蛋白正常，ANA 1∶80（斑点/胞质）阳性，抗dsDNA及ENA阴性，补体正常。HBs⁃Ag及抗HCV抗体阴性，γ干扰素释放试验阴性，胸部X线片检查正常。左大腿斑丘疹组织病理检查：表皮颗粒层楔形增生，基底细胞液化变性，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主伴中等数量嗜酸粒细胞浸润（图9）。直接免疫荧光检查：棘细胞间和基底膜带未见IgG、IgM、IgA抗体及补体C3沉积。间接免疫荧光（鼠膀胱为底物）检查：IgG抗体及补体C3阴性。血清抗Dsg1抗体77.08 U/ml，抗Dsg3抗体91.44 U/ml，抗BP180抗体阴性。结合临床表现、组织病理和免疫学结果，最终诊断：BLP。治疗：建议醋酸泼尼松龙60 mg/d口服。患者拒绝，欲回当地继续中药治疗，遂未再至我科复诊。8月25日电话随访时，患者诉2016年5月13日起当地中医院按“扁平苔藓”予自配中药（具体不详）口服治疗1个月后，皮损基本消退，口腔黏膜糜烂好转，继续治疗2个月后口腔黏膜糜烂大部分愈合。截至11月10日电话随访时，患者诉治疗方案维持不变，皮损已完全消退，口腔黏膜糜烂基本愈合。

讨论 扁平苔藓是临床较常见的一类炎症性皮肤病，典型皮损为紫红色扁平丘疹，表面可见Wickham纹。但扁平苔藓的亚型众多，皮损形态各异，不同部位亦有不同表现，临床上应与多种疾病鉴别，有时需结合组织病理、免疫学等检查才能明确诊断。BLP是少见的亚型之一，表现为典型的扁平苔藓皮损伴有水疱、大疱和糜烂，水疱可在丘疹、斑块或正常皮肤上出现。与散发性BLP相比，家族性BLP患者发病更早、病程更长、受累范围更广［1］，相关病例报道较多。散发性BLP病例多以口腔黏膜受累为主［2］，可伴有限局性皮肤损害。但本文2例患者兼有口腔黏膜和皮肤受累，且皮损广泛、程度较重，临床极易误诊为自身免疫性大疱病。本文2例均查出ANA低滴度阳性，应考虑自身免疫性结缔组织病可能。结合发病年龄、病史特点和口腔黏膜受累情况，尚需除外大疱性系统性红斑狼疮。但组织病理示患者炎症浸润位于真皮浅层，且直接免疫荧光未见基底膜带IgA、IgG或C3沉积，体检及实验室检查也未发现其他红斑狼疮相关指标的异常，无法满足红斑狼疮的诊断标准，故不支持大疱性系统性红斑狼疮的诊断。

［1］严小枫,黄长征,宋洁,等.家族性与非家族性大疱性扁平苔藓临床分析［J］.中国皮肤性病学杂志,2004,18（8）:466⁃467.DOI:10.3969/j.issn.1001⁃7089.2004.08.009.

［2］Unsal B,Gültekin SE,Bal E,et al.Bullous oral lichen planus:report of two cases［J］.Chin Med J（Engl）,2003,116（10）:1594⁃1595.

陈喜雪，Email：xixue_chen@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.06.017

2016⁃07⁃14）

（本文编辑：尚淑贤）