王圣 程兆云 赵子牛 周胜凯 夏东升 李建强 李广辉

心外膜超声结合即时血流测量仪在OPCABG术中的应用

王圣 程兆云 赵子牛 周胜凯 夏东升 李建强 李广辉

作者单位：450003 河南省郑州市，河南省人民医院心血管外科

目的 分析评估心外膜超声结合即时血流测量仪（TTFM）在非体外循环冠状动脉搭桥（OPCABG）术中的应用效果及体会。方法 回顾分析2016年1～12月共有85例行非体外循环冠状动脉搭桥术的患者术中应用了心外膜超声及TTFM，其中男性46例、女性39例，年龄44～82岁，平均年龄65.6岁。搭桥采用全动脉化方案（左侧乳内动脉+双侧桡动脉）9例、全静脉化方案（Y型桥）2例，其余均为左侧乳内动脉+大隐静脉常规方案，静脉桥均采用先吻合主动脉近端的方式，且均为序贯桥。术后1、3、6个月进行随访。结果 1例左乳内动脉与前降支吻合后，检测桥血管发现流量低及血流阻力高，遂拆除原吻合口重新做桥血管吻合，再次检测流量及血流阻力满意。其余手术均顺利完成，术毕测桥血管流量及血流阻力均达到临床标准；术中血流动力学稳定，无围术期急性心梗及死亡病例，术后无脑血管事件发生，无主动脉损伤等主动脉不良事件，术后短期随访期间无心绞痛复发病例。结论 冠状动脉搭桥术中应用心外膜超声，可以有效避开粥样斑块，将吻合口做在内膜相对光滑的靶血管上，有利于保证吻合口的近、远期通畅；术毕应用TTFM，可以即时检测桥血管流量及血流阻力，保证了手术的安全性，值得在临床上广泛推广应用。

心外膜超声； 即时血流测量仪； 非体外循环冠状动脉搭桥术

随着社会老龄化的进程及人们饮食结构的变化，冠心病的发病率也在逐年提高。冠状动脉搭桥术（CABG）是外科治疗冠心病的主要手术方式[1,2]，但如何评估桥血管的通畅性、确保围手术期的安全性也成为一个关键性的课题。目前国际上评估桥血管吻合口质量的方法有吲哚菁绿（ICG）血管造影、常规超声结合冠脉血流显像技术、即时血流测量（transit time flow meter，TTFM）技术[3]等。本研究回顾分析我院2016年1～12月共85例行非体外循环冠状动脉搭桥术的患者术中应用了心外膜超声及TTFM，所有病例均由同一组医生完成，总结此种方式的应用体会，分析其优缺点，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例男性46例，女性39例，年龄44～82岁，平均年龄65.6岁。术前冠状动脉造影显示：三支血管病变71例，两支血管病变11例，单支血管病变3例，同时合并左主干病变27例。所有病例均为内科药物治疗效果差，又不适合行冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。心功能NYHA分级：Ⅱ级24例、Ⅲ级61例。术前合并高血压54例，高脂血症75例，2型糖尿病38例，陈旧性脑梗死10例，肾功能不全6例，慢性阻塞性肺部疾病4例；不稳定型心绞痛54例，稳定型心绞痛25例，急性心肌梗死6例，PCI术后6例。心脏彩超显示：左心室舒张末期内径（LVDD）44～61（55±3）mm；左室射血分数46%～67%（54.3±16.7）%。所有病例均在脱泵心脏不停跳下进行，术中因紧急情况中转转机者不纳入本组，同期行心脏瓣膜手术、室壁瘤手术、先心手术、黏液瘤切除手术、射频消融术患者均除外。

1.2 手术方法 全组85例患者，均在全身麻醉后常规气管内插管，Swan-Gans监测心排量等指标，平卧位，背部垫高，正中锯开胸骨，切开心包并悬吊，心表探查后根据手术方案先行游离桥血管。其中采用全动脉化方案（左侧乳内动脉+双侧桡动脉）9例，全静脉化方案（Y型桥）2例，其余均为左侧乳内动脉+大隐静脉常规方案。左侧胸膜腔常规打开，全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血时间（ACT）维持在300 s左右，离断乳内动脉远端，喷洒罂粟碱盐水并湿纱布包裹备用，桡动脉使用罂粟碱盐水冲洗管腔后浸泡于罂粟碱盐水中，大隐静脉浸泡于稀释肝素盐水中。

所有病例均先行吻合左侧乳内动脉（LIMA）-前降支（LAD），其余桥血管均采用先吻合主动脉近端的方式，静脉桥均为序贯桥，桡动脉桥分别吻合，在桥血管吻合之前，均先用心外膜超声检查所吻合主动脉壁及冠状动脉，以尽量避开钙化斑块处，吻合在相对光滑的靶血管上；切开冠状动脉后，置入冠状动脉分流器（Shunt），吻合血管时应用CO2吹雾装置辅助；所有桥血管吻合结束后，应用TTFM检测各桥血管的血流量、搏动指数及血流波形，如图1所示。

所使用TTFM探头分别为2 mm、3 mm、4 mm，选择主要依据桥血管的直径；在应用心外膜超声及TTFM时均常规使用无菌耦合剂，动脉桥在拟检测处均游离掉周围组织，使其成裸血管以排除周围组织对数据的影响；动脉桥在检测之前均常规喷洒稀释后的罂粟碱盐水，以预防动脉桥痉挛而影响数据的准确性；鱼精蛋白均在全部桥血管检测后再行中和肝素，以防止桥血管内血栓形成；1∶1鱼精蛋白中和肝素，视ACT结果及创面渗血情况必要时追加肝素（图 2～5）。术后 1、3、6、12 个月进行随访。

1.3 统计学方法 本组数据处理和统计都采用SPSS 17.0统计软件。计量资料均以±s表示，均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1例左乳内动脉与前降支吻合后，检测桥血管发现流量低及血流阻力高，遂拆除原吻合口重新做桥血管吻合，再次检测流量及血流阻力满意。其余手术均顺利完成，术毕检测桥血管流量及血流阻力均达到临床标准。测量时平均动脉压为（71.32±1.35）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均心率为（68.3±4.7）次/min，平均血流量（35.25±4.27）ml/min，PI值为2.81±0.13。术中血流动力学稳定，无恶性心律失常发生，无围术期急性心梗及死亡病例，术后无脑血管事件发生，无主动脉损伤等主动脉不良事件，无二次开胸止血及切口感染等并发症出现。术后住院6～8 d。术后随访，患者心绞痛症状缓解，无心绞痛复发病例，心电图提示心肌缺血明显改善，心功能心功能Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨论

自20世纪70年代大隐静脉作为桥血管应用于冠状动脉搭桥术以来，随着不断探索，乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等动脉桥相继应用，并采取no-touch技术、术中使用罂粟碱等方法解决了其内膜损伤、血管痉挛等问题，桥血管的远期通畅率已大大提高，多心脏中心研究表明动桥血管的10年通畅率甚至可达90%以上[4]。然而据文献报道，冠状动脉搭桥术后桥血管早期狭窄或闭塞的发生率仍高达5%～12%，直接影响搭桥手术的远期效果，故早期诊断失功能桥血管对保证手术成功率极为重要[5]。

另外，冠心病的病理改变为冠状动脉粥样斑块形成，桥血管至冠状动脉吻合口的位置选择非常重要。通常的做法为术者结合术前冠状动脉造影及术中手指探查冠状动脉钙化斑块情况选择吻合口位置，往往缺乏更为客观的临床标准。经常出现冠状动脉靶血管切开后，发现管腔内明显斑块致管腔狭小，甚至斑块坚硬缝针难以穿过，不得已行内膜剥脱的情况，给手术带来不可预知的风险，严重影响桥血管的近远期通畅。同样，在行升主动脉近端吻合时，如果操作前不明确主动脉钙化情况，盲目夹侧壁钳或者升主动脉打孔，有可能引起升主动脉损害甚至主动脉夹层，造成灾难性后果[6]。

应用心外膜超声探查升主动脉，可以明确升主动脉内膜增厚，钙化斑块分布的位置、范围及质地情况，以决定是应用侧壁钳还是主动脉近端吻合装置（EncloseⅡ等），并决定打孔的位置，可有效避免主动脉出现意外损伤及斑块脱落致外周血管栓塞的情况，同时保证近端吻合口的质量，为远端桥血管的流量提供一个好的前提。在行冠状动脉靶血管吻合前，应用心外膜超声可以有效避开冠状动脉斑块部位，吻合口可以尽量选择在相对光滑的靶血管之上，从而保证了桥血管吻合口的质量，为桥血管远期有一个良好的通畅率打下坚实的基础。吻合结束后应用即时血流测量（TTFM）技术检测桥血管的流量及血流阻力，从而评估桥血管的通畅性，可以保证冠状脉搭桥的安全性和有效性，这一技术符合精准医疗这一新理念[7]。

本组病例无围术期急性心梗及死亡病例，术后无脑血管事件发生，无主动脉损伤等主动脉不良事件，得益于心外膜超声及TTPM的应用。心外膜超声应用专用超声探头，便于操作，应用无菌导线套便可以在术中自由使用（见图1、2），探头小巧，无论检查冠状动脉、升主动脉长轴还是短轴都不受角度的限制；TTFM技术在测量时不受桥血管的直径、走形、超声探头角度的限制,优于吲哚菁绿（ICG）血管造影、常规超声结合冠脉血流显像技术等[8,9]。2010年欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同发布的血管外科指南已明确要求术中使用TTFM验证血管的通畅性，确保冠脉搭桥手术的质量。近年来TTFM在冠状动脉搭桥术中的应用研究在国内外心脏外科医生的努力下取得了很多进展，相比其他血流测量方法，TTFM不但具有非侵入性、可重复使用、易于操作、准确性高等优点，还可以提供即时的血流测量指标。

TTFM可以确定桥血管的通畅性，减少围手术期心梗的发生率，减少IABP的应用，提高手术安全性。为了更准确地测量血流指标，防止桥血管的扭曲或压迫，应根据桥血管的直径来选择不同型号的探头，乳内动脉选择直径1.5～2.0 mm探头，桡动脉选择2.0～3.0 mm探头，大隐静脉选择3.0～4.0 mm探头。测量乳内动脉及桡动脉时，必须游离开周围组织，使其成为裸血管，测量时必须保证足够的平均压，并应用耦合剂，选择合适的探头，良好的贴合度，才能保证数据的准确性。测量时接同步心电图，血流波形与心电图同时监测来准确判断舒张期和收缩期血流，术后对桥的血流波形、搏动指数、平均血流量进行评估。搏动指数＜5可以判断吻合口较通畅，血流阻力较低[10]；反之则有可能存在吻合口狭窄，血流不通畅，吻合口则需要重做[11]。

随着我国冠心病患病人数的增加，患病人群的年轻化，运用各种手段保证手术的精准性、安全性及有效性将成为必然趋势。

图1 桥血管流量检测结果

图2 术中使用的心表超声探头及血流测量仪探头

图3 心外膜超声探查升主动脉

图4 血流测量仪检测左侧乳内动脉流量

图5 血流测量仪检测大隐静脉流量

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Application of epicardial ultrasound combined with TTFM in OPCAB

WANG Sheng，CHENG Zhao-yun，ZHAO Zi-niu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Henan Provincial People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the effect and experience of epicardial ultrasound combined with transit time flow measurement（TTFM）in off-pump coronary artery bypass（OPCABG）.MethodsRetrospectively analyzed 85 cases of patients

OPCAB and used epicardial ultrasound combined with TTFM from January to December in 2016.The patients included 46 cases of men and 39 cases of women，the age from 44 to 82 and the average age was 65.6.Nine cases adopted complete arterial revascularization（LIMA+BRA），two cases adopted complete venous revascularization（"Y"bypass-conduits），the rest cases were LIMA+SVG.The vein-bypass-conduits were anatomized proximal aorta preferentially.They were all sequential bypass conduits.The follow-up were carried out in postoperation of 1，3，6 months.ResultsOne case showed the low flow and high PI after LIMA were anatomized to LAD.So the anastomosis were redone，then the flow and PI were satisfied.The results in rest cases were all satisfied and met the clinical standards.The hemodynamics was stable in the operation and there were not perioperative myocardial infarction and death in all cases.Also there were no MACE and aortic injury cases.There were no recurrence of angina in postoperative short-term.ConclusionUsing of the epicardial ultrasound in CABG can avoid anastomosing to the atheromatous plaque and insure the short-time and long-term patency of the bypass-conduits.The epicardial ultrasound combined with TTFM can measure the flow and PI of the conduits after finished the operation，and then ensure the security of operation，it is worthy to be widely used in clinical practice.

Epicardial ultrasound； Transit time flow measurement； Off-pump coronary artery bypass

国家临床重点专科建设项目（2011）；河南省科技发展计划项目（项目编号：132102310190）

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.013

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0916-04

2017-04-10）