张成森 刘翠薇 王玉宏 李长江

高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者临床特征及冠脉造影分析

张成森 刘翠薇 王玉宏 李长江

作者单位：266042 山东省青岛市，青岛市中心医院急救中心

目的 探讨高龄急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床特征及冠状动脉造影特点。方法 将临床确诊为STEMI年龄≥75岁的97例患者（高龄组）与＜75岁的92例患者（非高龄组）进行对照研究，分析其临床特征和冠状动脉造影特点。结果 高龄组的STEMI危险因素中合并高血压、糖尿病、高脂血症、陈旧性心肌梗死、脑卒中史及肺功能减退的比例高于非高龄组，而吸烟史和AMI阳性家族史低，但差异无统计学意义。高龄患者既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、肾功能减退（肾小球滤过率降低）较对照组多,分别是 24.7%比 10.9%，（52.1±4.2）ml·min-1·1.73 m-2比（63.7±2.3）ml·min-1·1.73 m-2，P＜0.05。高龄组不典型胸痛更多见，约占34.1%，主要表现为呼吸困难（16.5%比6.5%，P＜0.05）。其他症状，如消化道症状及晕厥未见统计学差异（13.4%比5.4%，P＞0.05；5.2%比5.4%，P＞0.05）。心功能KillipⅠ级患者高龄组少于对照组（51.5%比71.7%，P＜0.01），而KillipⅡ～Ⅲ级患者则多于对照组（38.2%比22.9%，P＜0.05），差异均具有统计学意义。高龄组冠脉多支病变、侧支建立、复杂病变明显多于对照组，分别是81.4%比65.2%，P＜0.05，82.5%比68.5%，P＜0.01，61.1%比47.8%，P＜0.05，差别具有统计学意义。结论 高龄STEMI患者既往PCI、肾功能减退、不典型胸痛更多见，冠状动脉多支病变、侧支建立、复杂病变的发生率显著增高。

ST段抬高型心肌梗死； 临床特征； 冠状动脉造影； 高龄

随着社会老龄化的进程，老年人尤其是75岁以上高龄人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率越来越高，已成为这部分人群最主要的死亡原因之一[1,2]。由于高龄AMI患者自身的病理生理特点，其临床特征及冠状动脉病变异常复杂，了解这些特点对于提高这一特殊人群的临床诊治具有重要的意义。本研究将重点分析高龄急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者临床及冠脉造影特征并与低龄AMI患者进行对比，为高龄AMI患者临床治疗及预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至2016年8月在青岛市中心医院急诊科住院，年龄≥75岁（75～89）的STEMI患者97例（高龄组），同期住院年龄＜75岁（55～75）的 AMI患者92例（对照组）进行临床特征及危险因素分析。所有患者均行急诊冠状动脉造影检查。STEMI的诊断标准[3]：持续缺血性胸部症状超过30 min，心电图典型的ST段抬高，心肌坏死标志物阳性。排除标准：严重感染、凝血及纤溶障碍、严重肝肾功能障碍、肿瘤晚期，以及患者或家属不同意行PCI术者。

1.2 方法 对所有入选患者采集危险因素、临床资料及冠状动脉造影情况并进行分析。术前常规应用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛（倍林达）、低分子肝素，根据需要决定是否使用血管紧张素转换酶抑制剂等其他血管活性药物。冠状动脉造影术采用Judkins法，经股动脉或挠动脉穿刺，置入6 F或7 F血管鞘，先行冠状动脉造影，视病变情况决定是否植入支架，必要时主动脉球囊反搏保护下行冠状动脉成形术。

1.3 危险因素及冠脉病变评定

1.3.1 危险因素 糖尿病、高血压、冠心病家族史（母65岁、父55岁以前患冠心病者）、既往心肌梗死或脑卒中病史、血脂异常、吸烟史等。

1.3.2 冠脉病变评定 按病变累及主要冠状动脉的支数分为单支病变和多支病变（累及2支及以上血管）；左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）定义为主要冠状动脉。根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分类系统，将冠状动脉管腔狭窄≥50%定义为阳性；病变的形态分成A型、B型（又分成B1型和B2型）及C型病变。其中A型及B1型病变为简单病变，B2型及C型为中度以上复杂病变。冠状动脉病变严重程度采用Gensini评分[4]作定量分析。将冠状动脉按狭窄程度积分：0～24%为1分，25%～49%计2分，50%～74%计 4分，75%～89%计 8分，90%～99%计16分，100%计32分。病变部位加权评分：第二对角支计0.5分，LCX中远段、RCA、LAD远段、钝缘支、左心室后侧支、第一对角支计1分，LAD或LCX中段计1.5分，LAD或LCX近段计2.5分，LM病变计5分。总分为冠状动脉管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数之和。分组标准参照文献[5]：低分组＜41分，41分≤中分组＜64分，高分组≥64分。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 18.0软件进行处理。连续变量采用±s描述，组间用t检验；计数资料用百分比描述，比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 既往PCI及肾功能不全发生率高龄组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表 1。

2.2 两组临床表现比较 高龄组不典型胸痛更多见，约占34.1%，依次表现为呼吸困难、消化道症状及晕厥；KillipⅠ级患者高龄组少于对照组（P＜0.01），而KillipⅡ～Ⅲ级患者则多于对照组（P＜0.05），差异均具有统计学意义。见表2。

2.3 冠状动脉造影比较 高龄组冠脉多支病变、侧支建立、复杂病变明显多于对照组，差异具有统计学意义，见表3。

3 讨论

高龄AMI患者作为一组特殊人群，与普通成年AMI患者相比各脏器生理功能有不同程度的减退或障碍，大部分患者往往同时合并多种心血管和非心血管系统疾病，其中高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史及性别等被认为是经典的冠心病危险因素。本研究发现，高龄组中高血压、糖尿病、高脂血症、既往卒中及陈旧性心肌梗死患者多于低龄组，吸烟及家族史少于低龄组，但差异均无统计学意义。但既往PCI多于低龄组，肾功能减退较对照组更普遍，差异具有统计学意义。这与Galon等[6]对老年冠心病临床特点的研究发现相仿。高血压和糖尿病的发病率随着年龄的增加而增高，AMI的发病率也逐年上升[7]，考虑与老年人的血管顺应性下降、胰岛功能退化有关。

表1 两组患者一般临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

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表2 两组临床表现比较［例数及百分率（%）］

表3 两组冠脉病变情况资料［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组冠脉病变情况资料［±s，例数及百分率（%）］

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无痛性心肌梗死在高龄AMI更常见，其中以呼吸困难及消化道症状最多见，发病时心功能减退更严重[8]；且心衰、闭塞性脑血管病或糖尿病的老年患者易出现无痛性心肌梗死。本研究发现，高龄组呼吸困难、晕厥、消化道症状明显多于对照组，可能与老年人心脏自主神经变性、痛觉阈升高以及敏感性和反应性差有关。老年人常有脑动脉硬化性疾病，以致神经传导功能降低、感觉迟钝而对疼痛的反应降低。糖尿病患者容易出现自主神经纤维变性，尤其是交感神经痛觉纤维的改变，使痛觉冲动传入受阻，痛觉阈值升高。本组研究发现，KillipⅠ级患者高龄组少于对照组，KillipⅡ～Ⅲ级患者高龄组更普遍，KillipⅣ级两组差别无统计学意义。某些高龄患者心肌梗死症状不典型，要警惕对无痛型或不典型急性心肌梗死的认识，避免误诊、漏诊。

随着年龄的增加，冠状动脉病变更加复杂，多支病变、弥慢性狭窄、严重血管迂曲、完全闭塞性病变等复杂性病变发生率较高[9-11]，充血性心力衰竭、心源性休克发生率高。魏钟海等[12]的研究发现，≥70岁组患者冠状动脉病变更为严重、复杂，介入手术难度更大。97例高龄AMI患者中79例为多支病变，其中多累及LAD、RCA，平均病变支数2.5支，高于对照组的1.8支。高龄组高Gensini积分（>41分）、重度狭窄、显著钙化、弥漫病变多于对照组，但比较未见统计学差异；侧支建立、复杂病变明显多于对照组。冠状动脉病变支数及严重性随年龄增大而增加，考虑与患者长期存在高血压、糖尿病、血脂异常等一种或多种危险因素密切相关。

本研究发现，高龄AMI患者多合并高血压、糖尿病、既往卒中等多种危险因素，更易出现无痛性心肌梗死；冠状动脉以多支病变、显著钙化、弥漫病变、重度狭窄、侧支建立及复杂病变为主。因此，对具有以上危险因素的人群应提高认识，制订合理的介入策略、药物处方、运动处方、心理处方、生活方式干预、患者教育等治疗方案，从而降低老年AMI的发病率及死亡率。

［1］崔海明，任雨笙，杨靖，等.急性心肌梗死患者临床特征及PCI治疗效果的性别差异.疑难病杂志，2012，11：739-741.

［2］王亚静.心肌梗死后心力衰竭发生机制的研究进展.疑难病杂志，2012，11：726-727.

［3］中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志 2010，38：675-687.

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［6］Galon MZ，Meireles GC，Kreimer S，et al.Clinical and angiographic profile in coronary artery disease：hospital outcome with emphasis on the very elderly.Arq Bras Cardiol，2010，95：422-429.

［7］林运，朱华刚，刘欣.不同年龄冠心病患者冠状动脉介入治疗临床特征分析.心肺血管病杂志，2010，29：508-511.

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［11］Feldman DN，Gade CL，Slotwiner AJ，et al.Comparison of outcomes of percutaneous coronary interventions in patients of three age groups（＜60，60 to 80，and ＞80 years）（from the New York State Angioplasty Registry）.Am J Cardiol，2006，98：1334-1339.

［12］魏钟海，张婷，谢峻，等.不同年龄段患者无保护左主干病变介入治疗的疗效对比.中华老年心脑血管病杂志，2015，17：599-602.

编者·作者·读者

第二十八届长城国际心脏病学会议将在京召开

第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）、亚太心脏大会2017、国际心血管病预防与康复会议将于2017年10月12～15日在中国北京国家会议中心召开。我们以最诚挚的期待邀请您参会！

本届大会秉承“公益、预防、规范、创新”的会议宗旨，传承“回归人文、回归临床、回归基本功”的会议精神，涵盖心血管疾病从基础到临床、融相关学科为一体、覆盖亚太、面向世界。与会者将获得中国国家医学继续教育Ⅰ类学分10分。

The clinical and coronary angiographic characteristics in patients older than 75 years with acute ST segment elevation myocardial infarction

ZHANG Cheng-sen，LIU Cui-wei，WANG Yu-hong，et al.Department of Emergency，Central Hospital of Qingdao，Qingdao 266042，China

ObjectiveTo investigate the clinical and coronary angiographic（CAG）characteristics in patients older than 75 years with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）.MethodsThe clinical characteristics and CAG findings were analyzed between elderly patients（older than 75 years，n=97）and non-elderly patients（below 75 years old，n=92）with STEMI.ResultsCompared with the non-elderly patients，the rates of hypertension，diabetes，hyperlipidemia，old myocardial infarction，stroke history and insufficiency of pulmonary function were higher in the elderly cases.A downward trend of smoking and positive family history in the elderly patients was observed，but there was no statistically significant difference（P＞0.05）.Moreover，the rates of percutaneous coronary intervention（PCI）history and chronic renal insufficiency（lower estimated glomerular filtration rate，eGFR） were higher in the elderly patients compared with the control group［24.7%vs 10.9%，（52.1±4.2）ml·min-1·1.73 m-2vs （63.7±2.3）ml·min-1·1.73 m-2，both P＜0.05，respectively］.The elderly patients represented with more atypical chest pain，accounted for about 34.1%and mainly characterized by dyspnea（16.5%vs 6.5%，P＜0.05）.Other atypical symptoms such as gastrointestinal symptoms and syncope were similar（13.4%vs 5.4%and 5.2%vs 5.4%，both P＞0.05，respectively）.Less elderly patients represented with Killip Ⅰ cardiac function（51.5%vs 71.7%，P＜0.01），while the rate of KillipⅡ -Ⅲ cardiac function was higher（38.2%vs 22.9%，P＜0.05）.There were more patients with multi-vessel lesions，collateral vessel and complex lesions in the elderly group （81.4%vs 65.2%，P＜0.05，82.5%vs 68.5%，P＜0.01，61.1%vs 47.8%，P＜0.05）.ConclusionElderly patients with acute myocardial infarction more frequently character by PCI history，renal dysfunction，atypical chest pain and more CAG characteristics such as multi-vessel lesions，collateral vessel and complex lesions.

ST segment elevation myocardial infarction； Clinical characteristics； Coronary angiography；Elderly patients

LI Chang-jiang，E-mail：zcsys@163.com

李长江，E-mail：zcsys@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.007

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0889-04

2017-03-09）