赵春勇 吉庆伟 甄雷 师树田 赵雪东 聂绍平

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变患者直接PCI时支架后扩张的临床评价

赵春勇 吉庆伟 甄雷 师树田 赵雪东 聂绍平

作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支病变的患者行直接PCI（pPCI）时后扩张的安全性及有效性。方法 连续入选2005年至2014年就诊于北京安贞医院的STEMI合并多支病变行pPCI并植入支架患者1081例，根据是否后扩张，分为后扩张组及未后扩组，其中后扩张组455例、未后扩组626例，比较两组即刻效果及住院期间的主要心脑血管不良事件。结果 两组患者人口学特征、心肌梗死部位、冠脉病变特征（梗死相关血管、非梗死相关血管、冠脉狭窄≥70%病变数量）、围术期用药、心功能分级等一般情况比较未见统计学差异。两组平均支架直径、残余狭窄≥30%、分叉支架等指标均未见统计学差异。后扩张组血栓抽吸后扩张比例低于未后扩组，起病至pPCI时间长于未后扩组，重叠支架、支架数量、支架总长、预扩均多于未后扩组。两组术后即刻无复血流或慢血流、支架内急性/亚急性血栓、IABP使用等均未见统计学差异。两组住院期间心源性死亡、再次急性心肌梗死、梗后心绞痛、梗死相关血管再次血运重建、脑卒中、心功能分级、出院前复查EF值均未见统计学差异。后扩张组平均住院天数短于未后扩组。结论 急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变患者直接PCI安全可行，支架后扩张不增加即刻和住院期间不良事件。

急性ST段抬高型心肌梗死； 直接PCI； 后扩张

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死（AMI）最为危急的一型，致死、致残率高。直接经皮冠状动脉介入术（pPCI）能及早开通梗死相关动脉，进行有效的血运重建，恢复心肌组织水平的灌注，是目前治疗STEMI的有效措施[1-7]。后扩张是指在支架释放后用非顺应性球囊高压扩张支架段，以保证支架的理想释放和完全贴壁，已成为择期PCI的常规步骤[8,9]。但是，pPCI是否行后扩张仍缺乏前瞻性随机对照证据，本研究旨在探讨此类患者行后扩张的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选安贞医院2005-2014年行pPCI的STEMI合并多支病变患者1081例，其中男性876例、女性205例。根据支架植入后是否行后扩张，将其分为后扩张组及未后扩组，记录两组人口学特征、主要实验室检查指标、PCI术中数据及住院期间主要心脑血管不良事件（MACCE）等。

1.2 方法 所有患者均行急诊支架植入治疗，根据梗死相关血管支架植入后是否后扩张，分为后扩张组和未后扩组。患者在急诊冠脉造影前抽取静脉血，住院期间监测血常规和生化全项，完成超声心动图，测定左室射血分数（EF值）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。计量资料均以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 两组人口学特征及合并的疾病如性别、年龄、吸烟史、家族史、高血压、糖尿病、心功能分级等指标未见统计学差异。两组辅助检查结果如 LDL-C、TG、Cre、CK-MB、EF 值未见统计学差异。两组冠脉病变特征如心肌梗死部位、梗死相关血管部位（包括左主干、前降支、回旋支、右冠）、非梗死相关血管部位、冠脉狭窄≥70%病变数量未见统计学差异。两组围术期用药如拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACEI/ARB、替罗非班、他汀类、β受体阻滞剂、利尿剂无统计学差异。见表1。

表1 两组病例一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组病例一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；Cr：肌酐；CK-MB：肌酸激酶同工酶

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2.2 PCI相关指标比较 两组平均支架直径、残余狭窄≥30%、分叉支架、IABP、无复血流或慢血流等指标比较未见统计学差异。血栓抽吸后扩张组少于未后扩组。预扩张、重叠支架、支架数量、支架总长、起病至pPCI时间后扩张组多于未后扩组，差异有统计学意义。见表2。

2.3 住院期间各指标比较 心源性死亡、住院期间再梗、支架内急性/亚急性血栓、梗后心绞痛、梗死相关血管（IRA）再次血运重建、脑卒中、心功能分级、出院前EF值两组比较均未见统计学差异。住院天数比较，后扩张组低于未后扩组，差异有统计学意义。见表3。

表2 PCI相关指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 PCI相关指标比较［±s，例数及百分率（%）］

注：pPCI：直接经皮冠状动脉介入术；IABP：主动脉内球囊反搏

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3 讨论

后扩张是指在支架释放后使用高于释放压的压力于支架内再次扩张非顺应性球囊[10]，以保证支架的完全贴壁，减少支架内血栓形成，降低支架术后再狭窄的发生率和再次血运重建率。

本研究结果表明，后扩张组预扩张比例、支架总长、手术平均支架数目均高于未后扩组，起病至pPCI时间长于未后扩组，这提示后扩张组冠状动脉病变更弥漫、更复杂，后扩张多在长病变、多支架的手术中运用；尽管如此，术后造影示后扩张组无复流或慢血流比例有下降趋势。尤其值得注意的是，尽管两组住院期间MACE事件无差异，但后扩张组的平均住院日显著短于未后扩组。上述结果表明，与未后扩组相比，后扩张具有相似的安全性和有效性。而在保证相似医疗质量的前提下，后扩张显著减少平均住院日，具有更高的工作效率。

表3 两组患者住院期间各指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者住院期间各指标比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 心源性死亡 住院期间再梗 支架内急性/亚急性血栓 梗后心绞痛 梗死相关血管血运重建 脑卒中未后扩组 626 7（1.12） 3（0.48） 3（0.48） 8（1.28） 6（0.96） 5（0.80）后扩张组 455 3（0.66） 1（0.22） 0（0.00） 5（1.10） 4（0.88） 2（0.44）χ2/t值 0.605 0.481 2.187 0.071 0.018 0.528 P值 0.533 0.488 0.268 0.790 0.893 0.467心功能Killip分级 EF值（%） 住院天数（d）Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级未后扩组 483（77.2） 132（21.1） 8（1.3） 3（0.48） 57.5±8.1 7.8±4.1后扩张组 358（78.7） 90（19.8） 5（1.1） 2（0.44） 58.1±8.4 7.3±3.1 χ2/t值 0.275 -1.149 2.474 P值 0.599 0.251 0.014组别

既往研究[11]表明，STEMI患者pPCI后支架内血栓发生率和MACE均较NSTEMI患者PCI后发生率高，其主要原因为急性心肌梗死时冠状动脉常出现痉挛，管径往往被低估，导致支架选择偏小，扩张时支架膨胀不全及贴壁不良比例较高[12]。因此，从理论上来分析，pPCI使用高压球囊后扩张可有效解决上述问题。但是，时间就是心肌，时间就是生命，pPCI要求宁快勿慢，争分夺秒，而后扩张需要延长手术时间，因此并不被诸多专家推荐。尤需虑及的是，急诊PCI球囊高压后扩张罪犯血管易出现支架两端边缘不同程度的内膜撕裂及病变周围分支血管闭塞，推测此时血管内皮处于急性炎性期，血管内膜比较脆弱，高压扩张易使血管内膜撕裂、心肌微血管痉挛、微血栓形成或闭塞。此外，球囊后扩张导致局部残余附壁血栓及粥样斑块碎片脱落栓塞远端，加之毛细血管内皮细胞损伤及间质充血肿胀使微血管堵塞，出现“慢血流”或“无再流”现象等。反复球囊后扩张也会增加心肌缺血累加时间，恶化心功能。基于上述原因，后扩张并未在pPCI中推荐常规应用。但国外不同研究报道，pPCI时后扩张的比例为14%~64%，本中心处理合并多支病变急性心肌梗死时后扩张比例亦达42.1%，这在一定程度上表明，尽管缺乏前瞻性随机对照研究证据，pPCI时后扩张的安全性和有效性均被广泛认可。

综上所述，本研究证实，与未后扩相比，后扩张具有相似的安全性和有效性。而在保证相似医疗质量的前提下，后扩张显著减少平均住院日，具有更高的工作效率。

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The in-hospital outcomes of stent post-dilation in primary PCI for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease

ZHAO Chun-yong，JI Qing-wei，ZHEN Lei，et al.Emergency&Critical Care Center，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of postoperative PCI dilation in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）patients with multivessel disease.MethodsA total of 1081 STEMI patients with multivessel disease that treated in Beijing Anzhen Hospital from 2005 to 2014 were continuous enrolled，455 of which had performed post-dilation.According to dilation or not，patients were divided into two groups.The primary adverse cardiac and cerebrovascular events were compared between the two groups.ResultsThere were no statistically significant differences in demographic characteristics，myocardial infarction sites，coronary artery lesion characteristics（infarct-related vessels，non-infarct-related blood vessels，coronary artery stenosis ≥70%lesion），perioperative medication，cardiac function grade between two groups，so were the mean stent diameter，the residual stenosis≥30%and the bifurcation stent.The proportion of thrombosis in post-dilation group was lower than that of the control group.In post-dilation group，the time of onset to pPCI and the total length of the stents were longer.There was larger number of stents or overlapping stents in post-dilation group.There was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of no-reflow，acute/subacute thrombus and IABP in the stent.Also，in-hospital events such as cardiopulmonary death，acute myocardial infarction，posterior angina pectoris，infarct-related revascularization and stroke show no significant statistically difference.The average length of stay in the post-dilation group was shorter than that in control group.ConclusionSince post-dilation did not increase immediate or in-hospital adverse events.It is safe and feasible for STEMI patients with multivessel disease to perform post-dilation in primary PCI.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Primary PCI； Post dilatation

NIE Shao-ping，E-mail：spnie@126.com

国家国际科技合作专项（项目编号：2015DFA30160）；北京市科技计划（项目编号：Z141107002514014）；北京市医管局重点医学发展计划（项目编号：ZYLX201710）

聂绍平，E-mail：spnie@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.005

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0882-04

2017-06-08）