杨波 蔡情情 宫海滨

282例不同程度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压患者的临床资料回顾性分析

杨波 蔡情情 宫海滨

作者单位：221000 江苏省徐州市，徐州医科大学研究生学院（杨波、蔡情情）；徐州医科大学徐州临床学院心内科，徐州市中心医院，徐州市心血管病研究所（宫海滨）

目的 探讨不同程度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并高血压对代谢、血管结构和功能改变以及夜间睡眠各时期平均心率的影响。方法 收集2012-2016年在徐州市中心医院心血管内科住院筛查高血压病因的360例患者的临床资料，根据患者呼吸暂停低通气指数（AHI）分为单纯高血压组（AHI＜5次/h）、高血压合并轻度 OSAHS组（AHI 5～＜15次/h）、高血压合并中度 OSAHS组（AHI 16～＜30次/h）和高血压合并重度OSAHS组（AHI＞30次/h）4个组。整理四组患者年龄、腰围、血脂、空腹血糖、空腹胰岛素、超敏C反应蛋白、颈-股动脉脉搏波波速、颈动脉内中膜厚度、夜间多导睡眠监测（PSG）参数等临床资料。运用单因素方差分析及非参数检验上诉因素是否加重OSAHS程度，多重线性回归分析夜间睡眠各期心率与OSAHS的关系。结果 重度OSAHS合并高血压组年龄、身体质量指数、腰臀比、腰围身高比、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白、胰岛素抵抗指数、颈-股动脉脉搏波波速、颈动脉内中膜厚度、AHI、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度，以及全程、醒时、睡时、非眼球快速运动睡眠（NREM）期、浅睡期平均心率高于单纯高血压组。多重线性回归分析校正了混杂因素，夜间全程、醒时、睡时、NREM 期、浅睡期平均心率都与 AHI呈正相关（β=0.344，P=0.000；β=0.490，P=0.000；β=0.300，P=0.001；β=0.306，P=0.001；β=0.293，P=0.001），与年龄呈负相关（β=-0.312，P=0.000；β=-0.345，P=0.000；β=-0.328，P=0.000；β=-0.331，P=0.000；β=-0.331，P=0.000）。结论 重度OSAHS加重高血压患者代谢紊乱及血管重构；全程、醒时、睡时、NREM期、浅睡期平均心率随着OSAHS病情加重而升高，随着年龄的增加而减慢。

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征； 高血压； 代谢紊乱； 血管重构； 心率

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患病率在普通人群中较高，并随着年龄的增长而增加，主要特征为习惯性打鼾及呼吸暂停[1]。OSAHS与心血管事件（包括冠状动脉疾病、高血压、心律失常、心力衰竭及心源性猝死）存在密切的关系[2,3]。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是在睡眠期间发生部分或完全上气道塌陷和呼吸不足，导致慢性间歇性缺氧（chronic intermittent hypoxia，CIH）、反复性微觉醒、高碳酸血症、咽部阻力及食管压力增加，结果发生氧化应激及全身炎症反应，诱导交感活性激活、内皮功能障碍及代谢疾病[4,5]。本研究目的在于明确高血压合并OSAHS患者较单纯高血压患者是否有更严重的代谢紊乱和血管重构，探讨夜间睡眠各时期平均心率与OSAHS的关系，为该病的诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2012-2016年在徐州市中心医院心血管内科住院筛查高血压病因的患者共360例，男性279例，女性81例，年龄18～72岁。根据高血压患者PSG结果中AHI及夜间脉搏血氧饱和度（SpO2）进行OSAHS病情分度，将入选患者分为以下4组：单纯性高血压组（AHI＜5次/h，78例）、高血压合并轻度 OSAHS组（AHI 5～＜15次/h，102例）、高血压合并中度 OSAHS组（AHI 16～＜30次/h，102例）、高血压合并重度 OSAHS组（AHI＞30次/h，78例）。

入选标准：①年龄≥18岁；②高血压诊断标准参照2010年修订版《中国高血压防治指南》；③OSAHS诊断标准参照2015年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》。排除标准 ：肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病），心血管疾病（如心力衰竭），肝肾功能严重不全，上气道手术史，正在进行持续气道正压通气治疗，应用镇静剂、吗啡及其类似物和茶碱类药物，原发性醛固酮增多症等继发性高血压。本研究经徐州市中心医院研究伦理委员会审批，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集 记录患者姓名、性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围、吸烟史、原发性高血压家族史、饮酒史、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血同型半胱胺酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖、空腹胰岛素。检测生化指标采用日立7600-020全自动生化分析仪。根据患者以上测量指标计算身体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）、腰围身高比值（WHtR）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。计算方法如下：

1.2.2 超声心动图检查 患者安静状态下左侧卧位，采用Philips iE33彩色多普勒诊断仪，在二维超声胸骨旁左室长轴切面，重点测量左室舒张末期内径（LVIDd）、室间隔舒张末期厚度（IVSTd）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWTd）、左心房前后径（LAD），计算左心室射血分数（LVEF）。依据Devereux校正公式计算如下：

1.2.3 颈动脉超声检查 患者安静状态下仰卧位，采用Philips iE33彩色多普勒诊断仪置于颈部血管，测量左右两侧颈动脉内中膜厚度（IMT）。

1.2.4 颈-股动脉脉搏波波速（cfPWV） 采用SphygmoCor脉波速率评定系统，运用压平张力测量法。cfPWV根据两个脉搏波之间的距离比脉搏波传导的时间计算得到计算公式：cfPWV（m/s）=L/T（传播时间T为两个波形的时间差，距离L为两个探测器间体表距离之差）。

1.2.5 夜间多导睡眠监测（PSG） 采用美国邦德安公司的Embla N700多导睡眠监测仪，进行整夜睡眠监测（10pm-7am）。监测内容主要有AHI、平均血氧饱和度（MSaO2）、最低血氧饱和度（LSaO2），以及全程、醒时、睡时、NREM期、REM期、深睡期、浅睡期平均心率。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件分析。各组定量资料经正态性检验以±s表示，四组间连续变量比较采用单因素方差分析，方差齐时组间两两比较采用LSD检验，对于不符合正态分布或方差不齐的数据采用非参数检验；定性资料组间比较采用卡方检验；运用多重线性回归分析影响夜间睡眠各期心率的影响因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本临床资料 四组间性别、身高、吸烟史、早发家族史、TC、Hcy比较未见统计学差异（P＞0.05）。重度OSAHS合并高血压组年龄、BMI、腰围、WHR、WHtR、TG、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、hs-CRP高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度OSAHS合并高血压组HOMA-IR、TG高于轻度及中度OSAHS合并高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度OSAHS合并高血压组年龄、LDL-C高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 研究对象基本临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 研究对象基本临床资料［±s，例数及百分率（%）］

注：OSAHS：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；WHR：腰臀比；WHtR：腰围身高比值；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数；Hcy：血同型半胱胺酸；hs-CRP：超敏C反应蛋白。与单纯高血压组比较，aP＜0.05；与高血压合并轻度OSAHS组，bP＜0.05；与高血压合并中度 OSAHS组，cP＜0.05

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2.2 心血管重构相关结果 四组间LAD、LVIDd、IVSTd、LVPWTd、LVEF、LVMI比较未见统计学差异（P＞0.05）。重度 OSAHS合并高血压组 cfPWV、左侧IMT、右侧IMT高于轻度OSAHS合并高血压组及单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度OSAHS合并高血压组左侧IMT、右侧IMT高于轻度OSAHS合并高血压组及单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。轻度OSAHS合并高血压组左侧IMT、右侧IMT高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 各组PSG参数比较 四组间REM期、深睡期平均心率比较未见统计学差异（P＞0.05）。重度OSAHS 合并高血压组 AHI、MSaO2、LSaO2，以及全程、醒时、睡时、NREM期、浅睡期平均心率高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度OSAHS 合并高血压组 AHI、MSaO2、LSaO2及醒时平均心率高于轻度OSAHS合并高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度OSAHS合并高血压组AHI及醒时平均心率高于中度OSAHS合并高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度OSAHS合并高血压组AHI、MSaO2、LSaO2高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度OSAHS合并高血压组AHI、MSaO2高于轻度OSAHS合并高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。轻度OSAHS合并高血压组AHI高于单纯高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.4 多重线性回归分析 PSG中全程、醒时、睡时、NREM期、浅睡期平均心率都与AHI呈正相关，与年龄呈负相关，见表4。

表2 心血管重构相关结果（±s）

表2 心血管重构相关结果（±s）

注：OSAHS：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；cfPWV：颈-股动脉脉搏波波速；IMT：颈动脉内中膜厚度；LVMI：左心室质量指数；LAD：左心房前后径；IVSTd：室间隔舒张末期厚度；LVIDd：左室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数。与单纯高血压组比较，aP＜0.05；与轻度OSAHS组比较，bP＜0.05；与中度OSAHS组比较，cP＜0.05

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表3 各组PSG参数比较（±s）

表3 各组PSG参数比较（±s）

注：OSAHS：阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；AHI：呼吸暂停低通气指数；MSaO2：平均血氧饱和度；LSaO2：最低血氧饱和度。与单纯高血压组比较，aP＜0.05；与高血压合并轻度OSAHS组比较，bP＜0.05；与高血压合并中度OSAHS组比较，cP＜0.05

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表4 睡眠时期平均心率多重线性分析

3 讨论

高血压和OSAHS可能彼此伴随，对高血压患者OSAHS有着普遍性[6]，OSAHS是高血压独立危险因素。40多年来，随着对OSA相关风险因素的了解，OSA和高血压之间的关系得到越来越多的研究[7]。本研究通过分析高血压患者OSAHS发病的高危因素，以控制高血压患者OSAHS的发病率。我们需要更好地了解OSAHS的发病机制，改善诊断和治疗，以减少OSAHS相关的心血管疾病发病率和死亡率。

BMI可以反映肥胖程度，但是不能体现体内脂肪分布，而腰围、WHR、WHtR主要反映中心型肥胖。一些研究发现，相对于BMI，腰围、WHR、WHtR对预测高血压在内的肥胖相关性疾病的风险更为敏感[8,9]。前瞻性流行病学研究报告显示，不受混杂因素的影响，增加10%的体重可导致发展中度至重度OSAHS的概率增加6倍[10]。随着OSAHS严重程度增加，患者血脂异常程度较高，表现为TC、TG、LDL-C增高及HDL-C降低[11]。HOMA-IR是心血管疾病死亡的独立预测因素[12]。来自北美、亚洲和欧洲基于临床病例对照研究表明，OSAHS的严重程度与HOMA-IR独立性相关，HOMA-IR随着OSAHS的严重程度升高而升高[13]。目前hs-CRP预测心血管疾病风险更为敏感与可靠。在横断面研究中表明，只有AHI是增加血清hs-CRP水平的独立预测因子。因此，建议对患有重度OSAHS的患者使用hs-CRP评估心血管疾病危险程度[14]。OSAHS的发病机制被认为是CIH诱导氧化应激，持续全身性炎症，氧传感器激活和交感神经活动的增加在分子水平上改变。CIH可能导致代谢紊乱，包括T2DM、胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖[15]。代谢紊乱最明显的因素是交感活动过度增加，进而增高儿茶酚胺水平，引起血糖和胰岛素的增高，促进胰岛素抵抗。此外，交感神经系统激活可刺激脂肪细胞衍生的炎症介质（例如IL-6、TNF-α）的释放，这些因子可诱导脂肪分解和释放脂肪组织中游离脂肪酸，损害组织对葡萄糖摄取并引起代谢紊乱[16]。OSAHS患者在CIH条件下增加血浆IL-6、IL-1，IL-6是CRP在肝脏合成的关键性因子之一，进而增加CRP及纤维蛋白原的合成[17]。

近年来，脉搏波速度（pulsewave velocity，PWV）作为评价动脉僵硬度的经典指标得到广泛关注及深入研究，被认为是高血压的独立预测因子[18]。研究显示，OSAHS患者PWV与OSAHS病情严重程度相关[19]。OSAHS导致血管病理性改变和功能障碍，除去混杂因素这两者都可以引起并促成心血管疾病。OSAHS对心血管功能的不良影响被认为是由几种重叠机制引起的。间歇性缺氧、呼吸暂停和反复性微觉醒导致交感神经激活和内皮功能障碍。呼吸暂停引起微觉醒导致儿茶酚胺激增和交感神经活动显著增加，随后导致外周血管阻力的增加[20]，进一步加重血管功能障碍，缺氧致血管收缩和缺氧再灌注诱导氧化应激导致血管重构和释放炎症介质（如COX-2、TNF-α和IL），最终导致血管内皮功能障碍和动脉僵硬度增加[21]。

OSAHS患者夜间睡眠期间不断出现睡眠断裂，反复性微觉醒和CIH增加HIF-1α激活促氧化酶升高，减少HIF-2α诱导抗氧化酶减少，共同导致活性氧的升高，影响外周化学感受器的激活、压力感受器的失活和肾上腺髓质活性的活化，所有因素促进交感神经激活、血压升高、心率加快[22,23]。

综上所述，本研究结果提示，重度OSAHS增加高血压患者发生代谢紊乱及加重血管重构。在评估OSAHS患者时，应该考虑PSG中其他可用信息，比如全程、醒时、睡时、NREM期、浅睡期平均心率。

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编者·作者·读者

《传承国医精华践行人文精神》——中国医学人文大会倡议书（一）

致全国医务工作者：

泱泱华夏，中华民族。国医文化，源远流长。人文肇始，绵延千古。德慧双运，泽被四海。

五千年来，国医支撑国脉，铸就仁术医魂。观天地，通人事。明经络，识脏腑。辨气化，用药石。处方有三因治宜，疗疾重四失五过。病患之情，纤毫莫失，良医之德，尽力求索。

医乃仁术，以人为本，是中医最重要的内在品格。大医精诚，调和至中，是中医最关注的核心价值。步入21世纪，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机。医者之心，要纯素不杂，保持心灵之洁白。医者之术，要精益求精，务尽医理之精专。在医患鱼水难离，互依互惠的今天，高举医学人文旗帜，崇尚国医道德与良心，以文化人、以德感人、以疗效取信于人，成为医务工作者应当践行的根本信条。

解决当下的问题，既要尊重现实、尊重科学、尊重人才，也要回归传统、回归经典、回归人文。习近平总书记在《全国高校思想政治工作会议》上讲话强调，要坚持把立德树人作为中心环节。在《全国卫生与健康大会》上讲话强调，要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。而这正是中医药事业发展的时代使命，传承国医精华，践行人文精神，优化中国医学人文生态环境，推进健康中国建设，我们义不容辞。

A retrospective clinical data analysis of 282 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome with hypertension

YANG Bo＊，CAI Qing-qing，GONG Hai-bin.＊Graduate School of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，China

ObjectiveTo explore the influencing factors of vascular structure and function，metabolism and average heart rate in patients with hypertension at night with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.MethodsA total of 360 patients were hospitalized at the cardiovascular medicine of Xuzhou Central Hospital，according to the apnea hypopnea index （AHI） of the patient，the subjects were divided into four groups，which were hypertensive group（AHI＜5 times/h），hypertension group with mild OSAHS（AHI 5-＜15 times/h），moderate OSAHS（AHI 16-＜30 times/h）and severe OSAHS（AHI＞30 times/h）.Those groups of clinical data were collected，which including age，waist circumference，blood lipid，fasting blood glucose，fasting insulin，hypersensitive C-reactive protein，carotid-femoral pulse wave velocity， carotid intima-media thickness and polysomnography（PSG）.One-way ANOVA and nonparametric tests were used to verify they increased OSAHS or not，multiple linear regression were used to analysis the relationship between heart rate and OSAHS during sleep at night.ResultsThe age，body mass index，waist to hip ratio，waist height ratio，triglyceride，high density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，high sensitivity C-reactive protein，insulin resistance index，the carotid artery-femoral artery pulse wave velocity，carotid intima-media thickness，the AHI，mean blood oxygen saturation，minimum oxygen saturation，average heart rate in full time，awake，sleep，nonrapid eye movement（NREM），shallow sleep of severe OSAHS combined with hypertension were higher than hypertension group.After correcting the confounding factors by Multiple linear regression analysis，the average heart rate in full time，awake，sleep，NREM，shallow sleep were positively correlated with AHI（β=0.344，P=0.000，β=0.490，P=0.000，β=0.300，P=0.001，β=0.306，P=0.001，β=0.293，P=0.001），and negatively correlated with age（β=-0.312，P=0.000，β=-0.345，P=0.000，β=-0.328，P=0.000，β=-0.331，P=0.000，β=-0.331，P=0.000）.ConclusionSevere OSAHS increases the degree of metabolic disorders and vascular remodeling.The average heart rate in full time，awake，sleep，NREM and shallow sleep increases with OSAHS exacerbations，and slows down with age.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Hypertension； Metabolic disorders； Vascular remodeling；Heart rate

GONG Hai-bin，E-mail：ghbxzh@126.com

江苏省临床医学科技专项（项目编号：BL2012019）；徐州市社会发展项目（项目编号：KC14SH068）

宫海滨，E-mail：ghbxzh@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.008

R544.1

A

1672-5301（2017）10-0893-06

2017-04-29）