宁尚秋 刘文娴 任燕龙

成人急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的临床分析

宁尚秋 刘文娴 任燕龙

作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科，心血管疾病精准医学北京实验室

目的 探讨成人急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的临床特点。方法 回顾性分析2002年1月至2015年12月北京安贞医院诊断为急性心肌炎的成人患者共108例，分为Ⅲ度房室传导阻滞组21例和非Ⅲ度房室传导阻滞组87例，对比观察两组临床特点、实验室及辅助检查、治疗方案和转归等。结果 与非Ⅲ度房室传导阻滞组比较，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞组患者平均年龄相对较大［（35.0±11.3）岁比（26.1±9.0）岁，P=0.000］；急性心肌炎患者阿斯综合征发作率明显增多［11例（52.4%）比 6例（6.9%），P=0.000］；共有 19例（90.5%）患者恢复窦性心律，平均恢复时间为（4.6±3.9）d，有 2例（9.5%）安装了永久起搏器。两组患者死亡无明显差异，其中Ⅲ度房室传导阻滞组无死亡病例。结论 急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞发病年龄相对较大，起病急，病情重，常伴有晕厥和阿斯综合征发作，常需植入临时起博器等治疗，预后良好。

急性心肌炎； 房室传导阻滞； 临床特点

急性心肌炎症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、心源性休克和心力衰竭，也可表现为各种心律失常[1]。尤其心电图表现为Ⅲ度房室传导阻滞者，常伴有阿斯综合征等严重症状，病情重，需要及时诊断并采取综合性治疗措施进行抢救。

关于急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞，目前国内外仅有少量报道，在成人中更鲜有报道。本研究拟通过与普通急性心肌炎对比，观察成人合并Ⅲ度房室传导阻滞的急性心肌炎患者的临床表现和短期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年1月至2015年12月北京安贞医院诊断为急性心肌炎的成人患者108例，其中男性73例、女性35例。全部病例均符合1999年制定的关于急性心肌炎的临床诊断标准[2]。心电图Ⅲ度房室传导阻滞诊断标准：P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率。急性暴发性心肌炎的诊断标准：根据Lieberman的分类标准，即急性心肌炎合并严重的血流动力学紊乱，需要大剂量血管活性药物（≥5 μg·kg-1·min-1的多巴胺或多巴酚丁胺等）维持或者需要机械辅助支持[3]。患者分为2组，一组为入院心电图表现为Ⅲ度房室传导阻滞的急性心肌炎组21例，一组为入院心电图表现为非Ⅲ度房室传导阻滞的急性心肌炎组87例。

1.2 方法 统计患者基本临床资料，包括前驱感染、临床症状、发病到入院时间、心电图、超声心动、冠脉CT、冠脉造影、实验室检查（包括肌酸激酶酶峰、肌酸激酶同工酶酶峰、肌钙蛋白I峰值、血常规等）。同时也收集治疗措施，包括抗病毒治疗、VitC，辅酶Q10、曲美他嗪、免疫球蛋白、激素、血管活性药物、利尿药物等，以及呼吸机、临时起博器、主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布者以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布者以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 108例急性心肌炎患者中Ⅲ度房室传导阻滞组21例，非Ⅲ度房室传导阻滞组87例。Ⅲ度房室传导阻滞组平均年龄（36.0±11.3）岁，非Ⅲ度房室传导阻滞组平均年龄（26.1±9.0）岁，两组间差异有统计学意义（P=0.000）。

在临床症状上，急性心肌炎的表现有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呕吐、腹泻、晕厥和阿斯综合征发作等，其中晕厥和阿斯综合征发作在Ⅲ度房室传导阻滞组的比例明显增多，分别为11例（52.4%）和6例（6.9%），与非Ⅲ度房室传导阻滞组相比，差异有统计学意义（P值分别为0.000和0.000）。在11例阿斯综合征发作的患者中有10例是入院前发作，1例在入院后发作。Ⅲ度房室传导阻滞组有胸痛患者比非Ⅲ度房室传导阻滞组明显要少，差异有统计学意义［6例（28.6%）比54例（62.1%），P=0.007］。

Ⅲ度房室传导阻滞组急性心肌炎患者入院时收缩压为（105.3±17.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压为（67.8±13.4）mm Hg，比非Ⅲ度房室传导阻滞组低，但未见统计学差异。在所有急性心肌炎病例中，共有28例（25.9%）诊断为急性暴发性心肌炎，其中Ⅲ度房室传导阻滞组中发生急性暴发性心肌炎的患者有9例（42.9%），非Ⅲ度房室传导阻滞组有19例（21.8%），两组比较未见统计学差异。见表1。

2.2 两组患者入院后实验室和辅助检查比较 入院后行血常规检查，Ⅲ度房室传导阻滞组患者白细胞总数为（9.24±3.50）G/L，与非Ⅲ度房室传导阻滞组相比无明显差异。两组间CK峰值、CKMB峰值和TnI峰值比较未见统计学差异。入院后行超声心动检查，Ⅲ度房室传导阻滞组射血分数为（52±16）%，左室舒张末内径为（52.1±16.2）mm，两组间均无显著性差异。两组急性心肌炎患者中共有32例行冠脉造影，8例（7.6%）行冠状动脉多排CT，结果示冠状动脉均未见狭窄。见表2。

2.3 两组患者入院后相关治疗比较 根据患者具体病情给予相关药物，包括利巴韦林、维生素C、果糖二磷酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪、糖皮质激素、丙种球蛋白等；如果伴有血流动力学不稳定，则给予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等；心率明显减慢的患者给予异丙肾上腺素；Ⅲ度房室传导阻滞的患者根据情况给予临时起搏器治疗。结果显示，Ⅲ度房室传导阻滞组患者使用异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的比例明显高于非Ⅲ度房室传导阻滞组，差异有统计学意义（P值分别为0.000和0.012）。Ⅲ度房室传导阻滞组共有13例（61.9%）患者使用了临时起博治疗，而非Ⅲ度房室传导阻滞组患者未使用，两组差异有统计学意义（P=0.000）。见表3。

表1 两组急性心肌炎患者一般情况和临床表现比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组急性心肌炎患者一般情况和临床表现比较［±s，例数及百分率（%）］

注：Q1-Q3：第一个和第三个四分位数

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表2 入院后实验室检查和辅助检查［±s，例数及百分率（%）］

表2 入院后实验室检查和辅助检查［±s，例数及百分率（%）］

注：CK：肌酸激酶；CKMB:肌酸激酶同工酶；TnI：肌钙蛋白I。Q1-Q3：第一个和第三个四分位数

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2.4 两组患者住院期间并发症和预后比较 所有急性心肌炎患者住院期间并发心源性休克10例（9.2%），Ⅲ度房室传导阻滞组3例（14.3%），非Ⅲ度房室传导阻滞组7例（8.0%），两组间未见统计学差异。并发急性左心衰竭Ⅲ度房室传导阻滞组1例（4.8%），非Ⅲ度房室传导阻滞组9例（10.3%），两组间未见统计学差异。发生室颤Ⅲ度房室传导阻滞组2例（9.5%），非Ⅲ度房室传导阻滞组3例（3.4%），两组间未见统计学差异。Ⅲ度房室传导阻滞组急性心肌炎患者住院期间无死亡病例，非Ⅲ度房室传导阻滞组5例（5.7%），两组间未见统计学差异。在21例Ⅲ度房室传导阻滞急性心肌炎患者中，19（90.5%）例患者完全恢复窦性心律，平均恢复时间为（4.6±3.9）d，有 2例（9.5%）患者因持续Ⅲ度房室传导阻滞安装了永久起搏器。平均住院时间Ⅲ度房室传导阻滞组急性心肌炎患者为14.0（10.0，21.0）d，非Ⅲ度房室传导阻滞组为 9.0（6.0，13.0）d，两组间差异有统计学意义（P=0.001）。见表4。

3 讨论

尽管心律失常在急性心肌炎患者中常见，但合并Ⅲ度房室传导阻滞发生比率还是很低。急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞常以急性起病为特征，由于心室率缓慢导致心输出量明显减少，会出现低血压甚至阿斯综合征发作。有报道显示，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者经常会发生阿斯综合征和晕厥，特别是年轻患者[4,5]。

Mahoney等[6]报道阿斯综合征发作可能是急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的唯一临床表现。本研究发现，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞组与非Ⅲ度房室传导阻滞组相比，阿斯综合征发作和晕厥的发生率明显增高，分别占52.4%和6.9%，这与Ⅲ度房室传导阻滞的临床特点有关。根据我们的经验，发热、低血压伴阿斯综合征发作是急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的特异性表现。

表3 入院后相关治疗比较［例数及百分率（%）］

表4 住院期间并发症和预后比较［例数及百分率（%）］

急性心肌炎发作时，患者可有各种临床症状，比如发热、全身不适、呼吸困难、胸痛、腹痛、恶心和呕吐等。一些报道强调胃肠道症状往往是急性心肌炎的最早症状。Chien等[7]分析了9例急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者，发现胃肠道症状包括腹痛、恶心和呕吐是最常见的症状，在9例患者中5例患者有表现。本研究发现，两组急性心肌炎患者前驱感染以呼吸道感染为主，可有发热、胸闷、胸痛、咳嗽、腹泻、恶心和呕吐等症状，其中在Ⅲ度房室传导阻滞组中，胸痛症状的发生率明显比非Ⅲ度房室传导阻滞组患者低。

由于急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者电活动很不稳定，可以导致室性心动过速或室颤的发作。本研究发现，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞组与非Ⅲ度房室传导阻滞组相比，室颤的发生率无差异。在合并Ⅲ度房室传导阻滞的21例患者中有2例发生室颤，尽管发生率比较低，但提示病情比较严重，需密切观察心律变化，并应用抗心律失常药物。当高度传导阻滞并发室性心动过速时，应用抗心律失常药物如胺碘酮尚缺乏有力证据支持。此外，抗心律失常药物如胺碘酮应该慎用于急性心肌炎，因为有负性肌力作用并会加重心力衰竭[8]。

急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的发病机制目前仍不清楚，可能为单核细胞浸润到临近心肌细胞的房室结和希氏束，也可能是心肌细胞感染病毒后，由于病毒复制激活免疫应答反应，大量自然杀伤细胞和T细胞浸润[9]，这些细胞负责清除病毒，但也可导致细胞介导的免疫损害，并造成细胞水肿和坏死，引起局灶炎症反应，阻断传导系统[10]。这种阻断可能短暂也可能永久。Ⅲ度房室传导阻滞一般会在1周内恢复窦性心律，也有部分患者会持续存在，发生概率为22%～27%[7,9]。有的患者甚至需要安装永久起搏器。本研究21例急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者中有9例（42.9%）患者应用了异丙肾上腺素提高心室率，13例（61.9%）患者安装了临时起博器；19例（90.5%）患者最终完全恢复窦性心律，平均恢复时间为（4.6±3.9）d，与国外报道一致，有2例（9.5%）患者持续Ⅲ度房室传导阻滞安装了永久起搏器，比国外报道明显偏低。

尽管急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者心肌细胞坏死严重，但其存活率超过90%[11,12]。Lee等[13]报道急性心肌炎合并完全房室传导阻滞的患者生存率很高。Wang等[14]报道了8例急性心肌炎合并高度房室传导阻滞患者，所有患者长期预后很好，仅有1例持续Ⅲ度房室传导阻滞，在3年后恢复窦性心律。Batra荟萃分析了40例急性心肌炎合并高度房室传导阻滞的患者，27例（67.5%）患者恢复正常窦性心律，11例（27.5%）患者安装了永久起搏器，2例（5%）患者死亡[9]。本研究也发现，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者的预后良好。21例急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者无死亡病例，仅有2例（9.5%）患者因为持续Ⅲ度房室传导阻滞植入永久起搏器，提示急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者只要早期发现、早期识别、及时处理，例如植入临时起博器，针对室速和室颤应用抗心律失常药物等，预后良好。本研究发现，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞的患者平均住院时间相对较长，分析原因考虑与合并Ⅲ度房室传导阻滞患者恢复窦性心律需要一定时间，平均恢复时间为（4.6±3.9）d，部分患者植入临时起搏器甚至永久起搏器，这都延长了住院时间。

本研究尚存在不足。本研究为临床回顾性研究，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞病例样本相对较少。目前急性心肌炎诊断金标准是心肌活检，本研究没有病例进行心肌活检。

综上所述，急性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞，发病年龄相对较大，起病急，病情重，常伴有晕厥和阿斯综合征发作，常需采取植入临时起博器等治疗措施，但预后良好。

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Clinical features ofⅢdegree artrioventricular block following acute myocarditis in adult patients

NING Shang-qiu，LIU Wen-xian，Ren Yan-long.Department of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ObjectiveAcute myocarditis complicated with Ⅲ degree atrioventricular block is rare in adult.The purpose of this study was to report the outcome of acute myocarditis complicated with Ⅲ degree atrioventricular block in our hospital，in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.MethodsA retrospective analysis of Beijing Anzhen Hospital during January 2002 to December 2015 for the diagnosis of acute myocarditis were 108 cases，divided into two groups，one group ofⅢ degree atrioventricular block（Ⅲ degree atrioventricular block group）total 21 cases，another group ofnon Ⅲ degree atrioventricular block（nonⅢ degree atrioventricular block group） total 87 cases.The clinical features，laboratory examination,treatment and prognosis were compared between the two groups.ResultsThere was a significant difference between the Ⅲ degree atrioventricular block group and the non Ⅲ degree atrioventricular block group in the average onset age［（36.0±11.3）years vs （26.1 ±9.0）years，P=0.000］.Compared with the non Ⅲ degree atrioventricular block group，Stokes-Adams seizures［11（52.4%）vs 6（6.9%），P=0.000］occurred in Ⅲ degree atrioventricular block group was significantly increased.There was no significant difference in mortality between the two groups，of which there were no deaths in the Ⅲ degree atrioventricular block group.ConclusionⅢ degree atrioventricular block following acute myocarditis in adult patients often characterized by acute onset，elder age and high risk.And they often accompanied by syncope and Adams-Strokes syndrome，had to implant temporary pacemaker.Although the disease can be life-threatening，the prognosis is excellent.

Myocarditis； Atrioventricular block； Clinical features

LIU Wen-xian，E-mail：liuwenxian@medmail.com.cn

首都医科大学附属北京安贞医院院长基金（项目编号：2016Z07）

刘文娴，E-mail：liuwenxian@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.009

R542.2

A

1672-5301（2017）10-0899-05

2017-06-01）