不同肠道准备方法对老年病人结肠镜检查效果的影响

任玮王春张伟曹娟王雷

结肠镜检查前的肠道准备对于肠道清洁度有着直接的影响,从而关系到肠镜的最终检查结果。所有结肠镜检查中高达25%的报告称存在不充分的肠道准备。结肠镜检查的无效肠道清洁会导致错过癌前病变,并且增加相关的早期重复手术的费用[1]。老年人大肠癌和腺瘤性息肉的发病率显著增加。然而老年人的肠道准备中,4%～57%的人肠道准备质量很差[2],这可能与老年人存在肠道动力差、合并症多以及依从性差等因素有关。如何提高老年病人肠道准备的质量是临床亟待解决的问题。有研究表明分次口服清肠剂可以显著提高肠道清洁程度且有更好的依从性[3-4]。本研究对单次口服泻剂和分次口服泻剂在老年病人肠道准备中的有效性进行比较,旨在寻找一种更为适宜的方法。

1 对象与方法

1.1 对象 我们回顾性分析了我科2015年1月至2016年6月在南京大学医学附属鼓楼医院内镜中心行电子结肠镜检查的住院老年病人,按肠道准备方法的不同分为2组,一组应用常规肠道准备方法(单次组),一组应用分次口服泻剂准备肠道(分次组)。排除标准:年龄<60岁,因各种原因未完成全结肠检查,怀疑有消化道穿孔或梗阻,胃潴留或幽门梗阻,肠道手术史,严重的心、肺、肝、肾功能不全,严重的精神疾病,对泻剂或麻醉药品过敏,不愿意参加本次研究。最终有84例病人进入研究,每组42例。2组病人性别、年龄、便秘史、腹泻史、腹部手术史、饮食习惯的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有入组对象均签署结肠镜检查知情同意书。

1.2 肠道准备方法 所有病人均以复方聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)电解质散为肠道准备的泻剂(商品名:恒康正清,江西恒康药业有限公司生产)。所有病人均于结肠镜检查前2～3 d接受口头及书面指导后进食低纤维饮食,检查当天早晨禁食。单次组在检查当日早晨4:00～6:00 间服用3 L PEG,每10 min服用250 ml,2 h内服完。分次组在检查前日晚上9:00～10:00间服用1 L PEG 电解质溶液,每10 min服用250 ml,1 h内服完。检查当日早晨6:00～8:00间服用2 L PEG,每10 min服用250 ml,2 h内服完。对于伴有长期便秘的老年病人,于检查前2 d～3 d预先服用乳果糖等缓泻剂。单次组中有6例病人预先服药,分次组中有7例病人预先服药。结肠镜检查前2 h仍未排出清水样便的病人,加用一次生理盐水灌肠处理。

表1 2组结肠镜检查病人一般资料(n,%，n=42)

1.3 结肠镜检查方法 所有的结肠镜检查均于上午开展,由2位单人结肠镜操作超过1000例的医师单盲(医师不知道肠道准备方法)进行电子肠镜检查。

1.4 观察指标 肠道准备质量的观察:主要观察肠道准备质量,采用波士顿肠道准备量表(Boston bowel preparationscale, BBPS)[5]进行评分。由结肠镜操作医师进行,事先接受BBPS演示视频培训,对结肠清洁效果分段(盲肠至升结肠、横结肠至降结肠、直肠至乙状结肠)进行评分,0分为较多固体或半固体粪便残留,肠黏膜不能清晰显露;1分为部分肠黏膜清晰显露,大部分肠黏膜仍因着色、粪块或不透明黏液残留,不能清晰显露;2分为少量着色、颗粒样粪便或不透明黏液残留,但不影响肠黏膜清晰显露;3分为无着色、粪便或不透明黏液残留,肠黏膜完全清晰显露。肠道清洁总分为3段结肠分值之和,0分代表未进行肠道准备,9分为最清洁。如果因肠道准备太差而中止检查、尚未检查的肠段记为0分。

病人依从性以及耐受性的观察:根据个人设计的调查问卷方法评价病人在肠道准备过程中的依从性和耐受性。

用t检验,计数资料用频数、百分(%)表示，比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在这84例病人中,共有5例病人检查前2 h均未排出清水样便,从而需要加做一次清洁灌肠后再行肠镜检查。这5例病人有3例是单次组,2例为分次组,2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 肠道准备质量 分次组与单次组的BBPS评分,在左半结肠、横结肠和右半结肠分段评分及总分上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组BBPS 评分比较

2.3 病人依从性和耐受性 2组病人均顺利完成肠镜检查,无1例病人中途退出检查,依从性均较好。

病人耐受性评价指标包括对PEG的口感满意度以及是否愿意再次行肠道准备,2组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。病人不良反应主要包括恶心、呕吐、腹痛和腹胀,但2组比较差异无统计学意义。

表3 不同准备方法病人依从性和耐受性比较(n,%,n=42)

3 讨论

理想的肠管准备为检查者提供清晰的视野,使操作得以顺利进行,同时还可减少漏诊和误诊的发生,提高诊断的准确性。结肠镜是检查结直肠病变最直接的检查方法,检查前良好肠道准备的重要性已经得到一致认可[6]。

PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂,作为容积性泻剂,通过大量排空消化液来清洗肠道,不会影响肠道的吸收和分泌,从而不会导致水和电解质平衡紊乱。中国消化内镜诊疗的肠道准备指南中建议服用PEG等渗溶液2～3 L,2 h内服完[7]。而美国指南则推荐使用4 L PEG的分剂量方案[1]。老年人由于自身体质因素,通常难以耐受一次服用大剂量PEG的方案。由于中国人体质量普遍轻于美国人,特别是老年人体质量又轻于成年人,故4 L方案对于中国人特别是老年人来说,可能不是最适宜的方案。

与传统进镜评判肠道清洁度不同的是,BBPS是在退镜过程中并且是在冲洗、吸引等所有清洁肠道的操作后进行评分,其中包含了医生的干预,它反映的是肠道最终的清洁状况。我们的研究证实,在检查前日与检查当日分次准备肠道与检查当日单次准备肠道相比,其肠道清洁度明显提高。这与Shah 等[8]的研究一致。这可能是因为老年人普遍肠道动力较差,分次准备肠道对肠壁蠕动的刺激增加,引起导泻和清洁肠道的作用,获得了比单次准备更优良的肠道清洁效果。我们的研究还发现,右半结肠肠道准备BBPS评分显著低于横结肠和左半结肠,说明右半结肠肠道准备质量最差,这可能与右半结肠的表面积大于远段结肠有关[9-10]。

理想的结肠镜肠道准备方法除了能短时间内排空结肠的粪便,不引起结肠黏膜的改变,不导致水电解质的紊乱外,还不应该引起病人不适,依从性好[11]。我们的研究表明单次组和分次组病人依从性和耐受性相仿。这是因为我们采用的是前日1 L、当日2 L的服药方法,总剂量为3 L,并未增加服药总剂量,从而老年病人的依从性和耐受性均不受影响。而在不良反应方面,PEG常出现的不良反应为恶心呕吐、腹痛、腹胀,老年病人由于机体代偿功能差,短时间内体液的大量流失,更容易导致各种不良反应的发生。我们的研究表明,2组病人不良反应发生率均较低,这说明PEG本身是比较安全的肠道准备用药,并且多次服用PEG并未增加其不良反应的发生率,而其他罕见的不良反应如荨麻疹等,2组病人中均未出现。

综上所述,在结肠镜检查前多次服用PEG为老年病人肠道准备的适宜方法,值得在临床中推广。

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210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院老年科(任玮，王春，张伟，曹娟)；消化科(王雷)

王雷，Email：491367641@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.026

2016-08-08)