老年髋部骨质疏松性骨折的非药物防治研究进展

丁晓伟赵忠海

赵忠海 教授

骨质疏松症是一种以骨密度降低为表现的全身性疾病,临床表现为骨痛和脆性骨折,尤其以老年人髋部骨折常见。老年髋部骨折后死亡率上升,生活质量明显降低,只有约40%病人能完全恢复独立生活,多数继发对侧髋部骨折发生[1]。韦永中等[2]研究表明，初次髋部骨折再次骨折的发生率为21.21%。Stenvall等[3-4]对老年髋部骨质疏松性骨折进行抗骨质疏松综合治疗,发现同常规术后康复方法相比，对老年股骨颈骨折病人术后进行多学科综合康复治疗能减少病人再次骨折的发生,同时明显提高病人术后独立行走的能力。罗先正[5]认为固定和制动会加重骨质疏松的发展,早期康复有利于骨密度的增加和骨折的愈合,能够防止摔倒。现将老年髋部骨质疏松性骨折非药物治疗研究进展综述如下。

1 老年髋部骨质疏松性骨折术后的康复训练

老年髋部骨质疏松性骨折病人与其他骨折病人比较具有基础疾病多、骨折及手术对全身影响较大、康复锻炼配合困难等特点[6]。一般强调早期手术治疗(48 h内最佳)利于术后早期康复治疗[7]。正确的康复训练能够有利于病人术后功能的恢复,其中包括物理因子、手法治疗、运动康复等。髋关节及全身适量手法和物理因子刺激可以促进骨小梁结构修复与重建。运动康复能够阻止骨量丢失,改善骨密度和运动功能平衡[8]。

1.1 骨折术后初期体位摆放 应保持避免下肢内收,患肢中立位外展30°,禁止深蹲、盘腿等。减少卧床时间,术后早期主被动锻炼肌肉和关节,尤其是未固定关节。改善全身营养状况,防治下肢静脉血栓、泌尿系感染等卧床并发症。

1.2 骨折术后愈合期康复训练原则 术后当天即应开始患肢踝泵练习和股四头肌静力性收缩练习。术后1周在不引起疼痛的前提下进行髋关节周围肌肉(包括前、后、内、外四组肌肉)的等长收缩练习,但是肌肉等长收缩练习比较难掌握,可先由健肢来试练,再练习患肢。术后4周开始练习床边坐、小腿下垂或踏小凳,此时应避免直接坐床伸腿,易造成外展外旋不良体位。术后8周可逐步增加下肢内收、外展练习,比如坐起、躺下,也可进行股四头肌抗阻训练。根据骨折愈合情况进行斜板站立练习和患肢负重的双拐三点步行,逐步准备恢复正常生活。骨折愈合后可在平行杠或步行车中进行部分负重的站立练习,过渡到全部负重后增加双下肢交替负重主动运动,继而缓慢原地踏步。

1.3 骨折术后重建期康复训练原则 老年髋部骨质疏松性骨折术后肢体功能恢复是一个长期过程,应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则,康复训练时间约为1年。应循序渐进地增加活动量,由弱至强。术后正确使用助行器及拐杖,避免意外跌倒,预防和控制全身并发症和感染。

2 老年髋部骨质疏松性骨折的物理治疗

2.1 运动康复与老年髋部骨质疏松骨折 老年骨质疏松性髋部骨折的术前健康状况和骨折发生以及术后功能康复密切相关[9]。骨密度降低的具有骨折高危险性的老年人进行负重练习,提高腿部力量、反应时间、身体平衡性和行走速度有助于减少摔倒的危险性,能够减少骨质疏松性骨折的发生[10]。有氧运动、抗阻力和承重练习对维持绝经后妇女体质量指数(BMI)有帮助[11]。每周4次且每次步行1 h能够增加骨转换和腰椎骨密度[12]。老年人不适合进行高强度运动锻炼,散步或太极拳均是有益的运动方式。以3～4次/周最适宜,运动时间一般为30～60 min,依据个人情况而定。老年病人多伴发高血压、心脏病等,运动锻炼时需详细制定计划。

2.2 老年髋部骨质疏松性骨折的物理因子康复 骨折早期需要进行踝、趾关节屈伸和股四头肌舒缩运动,以利于消肿，防止肌肉萎缩[13-14]。老年人骨折后长期卧床可引发肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等,生活质量下降,死亡率增高[15]。老年骨质疏松性髋部骨折物理因子康复疗效均已得到证实。

2.2.1 低频脉冲电磁场疗法:低频脉冲电磁场治疗的原理是电磁场作用可激活成骨细胞,促进成骨细胞有丝分裂和成骨细胞向骨细胞方向转化,改善骨结构，增加骨密度和骨质量。张琥等[16]探讨了脉冲电磁场治疗骨质疏松症的机制,认为其电磁场可降低神经末梢兴奋性,调节植物神经功能,有效缓解骨质疏松相关疼痛。低频脉冲电磁场治疗可明显提高骨密度,有效减轻自觉症状。郭小伟等[17]的实验表明脉冲电磁场能对抗内固定所致的材料力学和骨结构力学性能下降。

2.2.2 超短波疗法:超短波是一种在介质中传播的机械波,其作用机制包括:(1)中等强度的温热效应使痛阈升高，干扰痛觉传入中枢;(2)缓解肌肉痉挛,改善缺血缺氧,加快致痛物质消除;(3)促进渗出吸收,减少对神经末梢的压迫等，缓解老年性骨质疏松疼痛。超短波结合低频脉冲电磁场治疗能够快速缓解老年性骨质疏松症腰背疼痛[18]。

2.2.3 体外冲击波疗法:体外冲击波是一种高能量和高压力波，对人类骨细胞增殖、细胞存活量及钙沉积有长期促进作用。Tam等[19]的研究第一次评价体外冲击波对骨质疏松骨质的成骨作用。张堃等[20]观察了体外冲击波对骨质疏松兔模型的股骨髁部松质骨的影响,研究表明体外冲击波可以促进局部骨小梁三维结构的改建和骨质密度的增加。王李等[21]研究发现低能量体外冲击波的应力刺激会促进体外培养鼠成骨细胞增殖、分化。Hausdorf等[22]的研究表明体外冲击波疗法可通过诱导生长因子合成，促进骨愈合。但其治疗参数在临床应用中存在争议,有待于进一步阐明。

2.2.4 紫外线疗法:近年来国内学者相继进行了紫外线对钙磷代谢、辐射损伤及抗骨质疏松的实验研究[23]。紫外线照射可促使皮肤7-脱氢胆固醇转变为维生素D3,对骨质疏松症骨强度有改善作用[24]。单一运动或紫外线照射对大鼠骨质疏松并没有改善,仅在第22周时紫外线联合有氧运动才看到疗效[25]。由此可见紫外线的治疗作用尚需探讨。

2.2.5 超声波疗法:超声是一种可以将高频声波传递到骨组织,在骨组织部位能够产生类似功能负荷的效应,将力学信号转化为生化信号进而影响骨组织。低强度脉冲式超声波在骨细胞发育中发挥重要作用,能明显促进骨折愈合[26]。

综上所述,随着老龄化进程逐渐加快,老年髋部骨质疏松性骨折发病率逐渐升高[27]。运动康复对老年髋部骨质疏松性骨折发生具有一定的预防作用,国外有研究发现，对步态和平衡能力进行康复治疗能够使老年高危人群有关跌倒及伤残评价指标得到改善[28]。对于老年髋部骨质疏松性骨折无论是手术治疗还是非手术治疗,物理因子和功能康复等非药物治疗都是有一定意义的,然而何种具体的治疗更具有可靠性尚需进一步探讨。

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赵忠海，Email:13002486030@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.004

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