1例冠脉痉挛病例分析

潘海涛潘士勇王颖

1 病例资料

2 讨论

冠脉痉挛性心绞痛(CSA)是指脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性收缩,引起血管部分或几乎完全闭塞,导致心肌缺血的一组临床综合征,心电图表现为相应导联的ST段抬高或压低,临床上出现缺血性胸痛症状[1]。但并非所有的冠脉痉挛病人的心电图都会出现ST段抬高,它主要取决于冠脉痉挛的严重程度及范围,当痉挛导致冠脉狭窄接近次全闭塞时,心电图多有ST段抬高;另一方面,如果痉挛血管的远端有良好的侧支循环时,心电图则表现为ST段压低。曾有学者报道冠脉痉挛时ST段压低比抬高更为常见[2]。当冠脉发生严重痉挛导致血管腔完全闭塞持续半小时以上即可出现急性心肌梗死症状及酶学改变[3],因此,积极预防冠脉痉挛,稳定斑块、抗血栓形成对于急性冠脉综合征的防治具有极其重要的意义。

当前普遍认为,冠脉痉挛是变异性心绞痛的主要发病机制,它可能为多种因素综合作用的结果。冠脉内皮细胞功能失调和自主神经张力的异常改变是发病机制的两个重要方面。血管内皮细胞损伤和功能失调,血流缓慢,血小板聚集使血栓素A2释放增多和一氧化氮合成和分泌减少,而其他内皮源性血管活性因子失衡诱发冠脉痉挛。冠状动脉与自主神经之间关系密切,有交感神经和副交感神经分布。临床上,冠脉痉挛发作的时间大多在夜间到清晨或上午,这与一天24 h内冠状动脉紧张力的昼夜变化有一定关系,这期间冠脉紧张力增强或对血管收缩因素的影响较为敏感,容易痉挛。它可能与每天人体自律神经的活动、心肌代谢及其他各种神经体液性因子的变动有密切的关系。此外长期吸烟、饮酒能增加冠脉粥样硬化的发病率,增加冠脉痉挛易发因素。同时指南中还提到CSA与遗传基因可能有关[4]。

本例病人有冠脉狭窄病史,发作时心电图记录到部分ST段抬高和降低,冠脉造影显示冠脉痉挛,CSA诊断明确。但此病人最初发作时CSA临床症状表现并不典型,且心电图表现正常,加上病人本身存在萎缩性胃炎病史,且拒绝行冠脉造影检查,因此极易误诊为消化道疾病从而延误治疗,好在及时确诊,按冠脉痉挛治疗后症状未再发作。冠脉痉挛为一过性表现,时间较短,难以捕捉,随着冠脉造影的引入,冠脉痉挛可以发生在正常的冠脉这一事实也变得更加明确。

药物仍然是目前治疗CSA的基础。以钙离子拮抗剂为基础,可以联合硝酸酯类药物,对难治性冠状动脉痉挛病人,β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及他汀类药物也在冠脉痉挛病人的治疗中得到广泛应用。此外,冠状动脉支架介入术是治疗冠脉痉挛的有力武器,但对冠脉无器质性狭窄的CSA实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 的可能获益,临床研究尚有争议[5]。因为使用这种方法后,冠脉其他节段发生再次痉挛的概率很高。鉴于此,本例病人虽然冠脉存在狭窄,但狭窄程度为轻中度,综合考虑病情并与病人沟通后决定暂行药物治疗。随诊过程中,本例病人使用冠脉解痉药后,在劳累或情绪紧张时仍偶感心悸、心率加快,时长约2 min左右,程度较前减轻,无胸痛、胸闷、恶心、呕吐等不适症状,查心电图无明显ST段抬高,考虑一过性冠脉痉挛所致,嘱病人戒烟、戒酒,尽量避免刺激、诱发因素,按时服药,随诊观察,现病情平稳。

[1] 戚玮琳,范维琥.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介[J].国际心血管病杂志,2010,37(1):61-63.

[2] Ong P, Athanasiadis A, Secthem U. Letter by Ong et al regarding article,”Coronary artery spasm:a 2009.update”[J].Circulation,2010,121(3):e18,e19.

[3] Sosnowski C, Dabrowski R, Wiernikowski A. Coronariy artery stentplacement as a treatment of acute coronary syndrome in course of variant angina[J].Int J Cardiol, 2006, 108(2):259-261.

[4] JCS Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Coronary Spastic Angina(JCS2008)[J].Circ J,2008,72(Suppl 4):1195-1238.

[5] 周娟,蒋廷波.52例冠状动脉痉挛导致的急性冠脉综合征临床分析[J].中华高血压杂志,2015,23(3):415-416.

210002江苏省南京市,中国人民解放军南京军区南京总医院干部保健科

王颖,Email:419569735@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.029

2016-04-26)