老年髋部骨折围手术期肺部感染的诊治

张文婧王佳贺

王佳贺 教授

我国人口老龄化问题日益加剧,而绝大多数老年人患有骨质疏松症,因此在受到轻微创伤和扭伤时,极易导致低能量损伤[1]。老年病人髋部骨折是临床中的常见病、多发病,其中以股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折最常见。目前多主张积极的手术治疗,以达到缩短卧床时间、减少并发症的目的[2-3]。在老年病人髋部骨折的围手术期内,肺部感染是最常见的并发症和死亡原因,因此预防和处理肺部感染是目前临床上重要的课题之一[4-5]。本文对老年病人髋部骨折合并肺部感染诊治的最新进展进行综述。

1 老年髋部骨折并发肺部感染的特点

1.1 肺部感染的类型 最多见的是医院获得性肺炎,由于年龄偏大、基础疾病较多、免疫力低下等因素导致老年病人易受到多种病原菌的侵入;其次是由于病人长期卧床所致的坠积性肺炎;再者是吸入性肺炎,是由于老年病人吞咽功能下降,细菌易随吞咽物侵入并定植于呼吸道所致。

1.2 危险因素 李莉等[6]的研究结果表明,慢性阻塞性肺疾病、入住ICU及机械通气是老年髋部骨折围手术期肺部感染的高危因素。慢性阻塞性肺疾病病史、激素的使用史等使病人肺功能储备下降,易导致肺部感染;入住ICU的老年病人多病情危重、机体免疫力低下;应用机械通气等侵入性操作使细菌易侵入呼吸道,导致肺部感染的发生率增加[7]。尹鹏滨等[8]研究发现，髋部骨折病人住院期间新发肺部感染的危险因素包括年龄、女性、ASA评级Ⅲ级及以上、全身麻醉、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐值升高和合并肿瘤等。上述因素可使病人免疫力低下,更容易发生肺部感染。

1.3 临床特点 与其他原因所致的肺部感染相似,老年病人往往没有典型的肺炎症状和体征,起病隐匿,多无寒战、高热、胸痛、咯铁锈色痰等症状。部分病人甚至无咳嗽、咳痰等症状。病人通常呼吸急促,听诊提示呼吸音低、啰音位于肺底部。然而病人的非呼吸道症状比较明显,多存在谵妄、嗜睡、神经恍惚等精神神经症状。部分病人可出现消化道症状,如食欲不振、恶心、呕吐等。老年病人病情发展迅猛,很快便出现多器官功能衰竭,危及生命。

2 老年髋部骨折并发肺部感染的诊断

主要依据病人的病情变化、临床表现及辅助检查,其中X线胸片对于诊断至关重要。TNF-α、IL-6、CPR等指标是临床上常用的炎症指标,水平高意味着炎症反应剧烈,预后不佳。近年来发现降钙素原(PCT)与感染的严重程度和临床预后紧密相关,相比于其他指标具有更强的特异性和敏感性,而且检测便捷,还可用于指导治疗。

3 老年髋部骨折并发肺部感染的治疗

3.1 抗生素治疗 老年人基础疾病较多、脏器功能退化、机体免疫力降低,因此抗感染是首要和最重要的环节。近年来,肺部感染病原菌的组成和耐药性都发生了很大的变化,但病原菌仍以革兰氏阴性杆菌为主,同时真菌的感染率亦逐渐增加,提醒临床工作者应根据细菌培养的结果,对抗菌药物进行科学、合理的选择[9]。合理使用抗菌药物的原则是:早期、适量、联合应用。目前有研究认为,肺泡灌洗液与痰液相比,药敏分析敏感度更高,受污染率低,得出的结果更有利于临床抗感染治疗[10]。张永先等[11]的研究结果显示,对于髋部骨折并发肺部感染的病人,哌拉西林/他唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦相比,有效率和细菌清除率更高,而不良反应发生率低,提示我们在临床用药时,应注意药物搭配的细微差别,以达到最佳的治疗效果。

3.2 联合中医药治疗 老年病人抵抗力低下,加之长期卧床导致痰液引流不畅,增加了肺部感染的发生率,然而近年来由于广谱抗生素的不合理应用导致多重耐药菌迅速增多,甚至合并真菌感染[12],导致临床上抗生素的使用具有一定的局限性,即使大剂量的抗生素也不一定能够取得可观的治疗效果。中药有抗菌作用,易松等[13]在西医治疗基础上加用健脾化痰活血法治疗,结果显示试验组住院时间低于对照组,差异有统计学意义。可采用中药瓜蒌薤白半夏汤、六君子汤、桃红四物汤及三拗汤加减组方的协定处方来治疗老年髋部骨折并发的肺部感染。此外,中药三期辨证用药对于防治肺部感染也具有显著的疗效[14]。叶枫[15]发现中医综合疗法(肺功能锻炼和中药治疗)可有效防治老年髋部骨折围手术期内肺内感染的发生,但不能减轻发生肺部感染病人肺部感染的严重程度评分。表明中医综合疗法对于已发生的肺部感染疗效不显著,因此在临床中,应将该法用于早期预防肺部感染阶段,以减少病人肺部感染的发生率。

3.3 物理治疗 胸部物理治疗是一类以简单的手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸动作或咳嗽技巧为基础的治疗手段的总称。目前不局限于单一的胸部物理治疗,在此基础上联合使用无创通气加主动式加温湿化器排痰法治疗,可以提高病人的舒适度,显著改善病人的通气和换气功能[16]。张采梅[17]的研究表明,集束化胸部物理治疗联合中频治疗有助于降低老年髋部骨折病人肺部感染的发生率,具有临床应用价值。试验组肺部感染及肺不张发生率最低。集束化胸部物理治疗相比传统的物理治疗,包含一系列有循证基础的护理措施,具有较强的针对性、全面性、有效性和谨慎性。在集束化胸部物理治疗的基础上联合中频治疗,通过对机体产生电生理效应,促进呼吸系统分泌物排出、消除炎症水肿,可达到镇痛、促进血液循环等效果。夏莘等[18]对髋关节置换术后肺部感染高龄病人采用肺康复干预联合穴位贴及TDP灯(特定电磁波治疗器)照射治疗,其效果明显,可有效预防肺部感染的发生。穴位贴及TDP灯均可以促进血液循环,促进局部组织的营养状况,以达到良好的治疗目的。

4 小结

目前我国老年髋部骨折并发肺部感染的发生率逐渐增加,并且由于老年人自身状况的特殊性,给临床治疗带来了很大的挑战。与普通内科肺炎相比,老年髋部骨折并发肺部感染病死率高,容易导致呼吸衰竭,诱发多器官功能衰竭,因此老年髋部骨折并发肺部感染的预防和诊治是临床亟待解决的一个重要问题。与传统的单一治疗方式相比,现阶段的治疗方式更倾向于联合治疗,比如抗菌药物的联用、中西医结合治疗、多种物理治疗方式联用以及药物治疗与物理治疗联用等。临床工作者需要对老年髋部骨折以及相关的并发症引起足够的重视,积极对病人进行专业细致的评估。结合目前的研究结果[19-20],可将一些高危因素纳入临床早期评估中,比如基础疾病、贫血、肿瘤、低白蛋白血症及肾功能损伤等。同时应根据评估结果对病人进行相应的治疗,补充白蛋白、纠正贫血、控制慢性阻塞性肺疾病等症状、加强营养、提高病人免疫力。此外研究应更加具有针对性,比如针对某一类高危人群的防治措施。通过积极的防治措施,帮助病人安全度过围手术期,缩短住院时间,提高病人的生活质量。

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110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科

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R 683;R 563.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.005

2017-07-03)