王菊生

（山东大学附属济南市中心医院，山东 济南 250013）

病案首页填写缺陷分析与对策

王菊生

（山东大学附属济南市中心医院，山东 济南 250013）

目的 通过检查和分析病案首页中的书写缺陷,以消除发现的常见问题为切入点，提高病案书写质量。方法 对照相关文件要求，检查一个年度的病案首页中存在的不规范书写问题。结果 在52473份出院病历中，存在缺陷者有14932份，占28.5%，归纳为四种情况，共17478例次。结论 应加强对医师的医疗文件书写培训和质量控制管理，提高医疗文件的书写水平。

病案首页；书写；质量

病案是重要的医学资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及转归，是患者健康状况记录的载体，是具有法律效力的原始凭证[1]，而病案首页则是病案的浓缩，承载着整个病案最重要的信息[2]，是医疗、教学、科研统计与管理信息的主要来源[3]。因此，病案首页的填写质量关系到其能否为卫生行政部门和医疗机构管理提供可靠的信息资料及数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三甲医院2016年1月～12月出院病历首页，涉及54个临床科室。

1.2 方法

根据国家卫生计生委《住院病案首页部分项目填写说明》的要求，结合该院实际情况，将缺陷病案首页按照“基本信息”、“诊断信息”、“手术信息”、“其他信息”四种情况进行统计，填写自行设计制作的《病案质控评定表》，病案首页缺陷包括缺（漏项）、错项、填写不规范和书写不正确。

2 结 果

2016年该院出院病历52473份，无缺陷病案首页37541，占71.5%，缺陷病案首页14932份，占28.5%，见表1。……