刘璐 张树龙 赵维龙 王泽峰 刘吉义

多极导管标测指导下的希氏束起搏一例

刘璐 张树龙 赵维龙 王泽峰 刘吉义

生理性起搏是近年来心脏起搏技术的发展方向，其中希氏(His)束起搏是较理想的心室生理性起搏方式。目前尚无永久性His束起搏技术的操作标准，有学者使用双极或4极导管标测His束电位，但存在His束电位标测不精确或识别困难，影响手术成功率。现报道在多极导管标测指导下成功进行的His束起搏一例。

希氏束起搏；多极导管标测；可控弯十极导管

患者女，67岁，因“反复胸闷乏力5年，加重1个月”入院。患者近5年来反复胸闷、乏力，活动耐力明显下降，但无晕厥、黑蒙、心悸等症状。查体：心界向左下扩大，心率32 次/min，心音低钝，无明显病理性杂音，既往高血压病史两年。2011年曾行动态心电图检查：窦性心律，平均窦性心率41 次/min，间歇性左、右束支阻滞交替出现，间歇性二度 Ⅱ 型阻滞，房室多呈2∶1下传。入院后心电图：窦性心律，心率32次/min，房室阻滞(2∶1)，完全性左束支阻滞(QRS波宽度为180 ms)，继发性ST-T改变(图1A)。心脏彩超示：左房内径40 mm、左室舒张期内径57 mm、右室舒张期内径30 mm、左室射血分数68%。肝肾功能、电解质、血常规、心肌酶均未见明显异常。入院诊断：心律失常、房室阻滞(2∶1)、完全性左束支阻滞。完善相关检查后于我院行电生理检查+永久性起搏器植入术，安装双腔起搏器(型号:SEDRL1，Medtronic USA)，术中应用可控弯十极标测导管，于室间隔标测希氏(His)束电位及右束支电位，以最清晰的His束电位处作为植入位点，植入起搏导线，并多体位透视，确认植入部位与多极导管标测到最清晰的His束电位处位置一致后(图2)，旋入起搏导线。多导仪显示起搏导线双极可记录到清晰的His束电位，输出电压1.2 V、脉宽0.4 ms，起搏后可见QRS波宽度为127 ms，较术前明显缩短(图3B)，术中测试起搏阈值、阻抗、感知参数良好。术后两个月随访，心室双极起搏阈值1.0 mV，阻抗、感知参数良好。

讨论传统右室心尖部起搏虽具有操作简单、容易到位、脱位率低等优点，但大量长期随访数据提示因其改变了心室激动顺序，造成心室间及心室内的电、机械不同步，损害左室功能，可能造成心力衰竭恶化[1]。

多项研究表明，His束起搏具有接近生理性起搏的特性，能够逆转心室重构，恢复心室电、机械同步性，改善心功能[2]，但目前尚无永久性His束起搏技术的操作标准。2000年Deshmukh等[3]使用主动电极导线为14例慢性房颤和扩张型心肌病患者进行了有效的His束起搏，经过两年随访，患者的舒张末期容积和左室射血分数等多项血流动力学指标均有明显改善，但普通螺旋主动电极很难准确定位于His束或His束旁。2006年Zanon等[4]检验了新开发的可控弯鞘和4.1F主动固定电导线(Medtronic，Select Secure)，结果显示26例三度房室阻滞患者中，92%的患者成功进行了永久性His束起搏。本病例应用多极导管标测His束，准确定位His束位置，指导植入His束起搏导线。临床上大多使用4极导管标测记录His束电位，但此类导管极间距较大，记录His束电位较粗略。本病例应用可控弯十极导管进行标测，较普通4极导管具有以下优点：① 因弯度可控，操作更方便；② 多极导管极间距小，能够更精细地显示局部心肌电位；③ 因多极导管长度略长、标测范围更大，能同时记录到His束电位(大A小V，A、V等大，小A大V及右束支电位)。因此能够有助于精确标测His束电位，指导导线植入，同时缩短程序时间及X线曝光时间。Lustgarten等[5]进行了His束起搏和双心室起搏的交叉对照研究，入选的29例患者中28例伴有左束支阻滞，平均QRS波时限(169±16)ms，His束起搏后QRS波时限缩短至(131±35)ms，提示左束支阻滞可能是His束连接不良的表现。因His束植入位置较高，容易出现微脱位，局部组织的纤维化可引起后期阈值升高和失夺获[6]，故需长期随访。

图1 His束起搏前体表心电图

A：前后位；B：左前斜位；C：右前斜位

A：窦性心律，多极导管标测可见房室阻滞部位位于His以下；B：His束起搏，输出电压1.2 V、脉宽0.4 ms，起搏后可见QRS宽度为127 ms

目前多项研究报道，His束起搏植入术成功率在60%～90%，对大多数心血管病临床医师而言，学习曲线较长，但相对右室其他部位起搏，His束起搏接近正常生理传导，可使心电、机械同步，改善心功能或避免心功能进一步恶化。相信随着植入技术的不断进步及器械的不断改进His束起搏将会越来越广泛地应用于临床。本病例以多极导管标测指导His束起搏电极植入，期望能为开展His束起搏提供新的技术思路。

[1] Hori Y，Tada H，Nakamura K，et al.Presence of structural heart disease and left ventricular dysfunction predict hospitalizations for new-onset heart failure after right ventricular apical pacing.[J]. Europace，2011，13(2):230-236.

[2] Scherlag BJ.希氏束电图的记录与希氏束起搏[J]. 临床心电学杂志，2015，24(6):457-460.

[3] Deshmukh P，Casavant DA，Romanyshyn M，et al. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J]. Circulation，2000，101(8):869-877.

[4] Zanon F，Baracca E，Aggio S，et al. A feasible approach for direct his-bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(1):29-33.

[5] Lustgarten DL，Crespo EM，Arkhipova-Jenkins I，et al. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: a crossover design comparison[J]. Heart Rhythm，2015，12(7):1548-1557.

[6] Tung S，Lemaitre J. His bundle pacing: in pursuit of the “sweet spot”[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2015，38(5):537-539.

国家自然科学基金资助项目(81370307)

116001 辽宁 大连，大连大学附属中山医院心脏中心

刘璐，住院医师，主要从事心律失常方面的研究。

张树龙，E-mail:zhangshulongmd@sina.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0296-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.014

2017-05-18) (本文编辑：李政萍)