党浩迪,史永峰,吴箴言,梁 爽,王智慧

(吉林大学第二医院,吉林 长春130041)

自1958年世界上第一例心脏起搏器置入人体内成功[1]，正式揭开了人工心脏起搏器的临床治疗的序幕，逐渐经历了右室心尖部起搏、右室间隔部位起搏、双腔同步起搏等。既往传统的起搏方案在长期的实验观察及对比研究中，逐渐的被认识到存在各种各样的问题，如导致左室舒张相关的不对称、左室心肌肥厚、局部心肌灌注损伤和左室射血分数减少等[2]。人们迫切的需要一种新的起搏方式能改善传统起搏方案带来的不良影响。笔者通过比较各种起搏方式之间的利与弊来阐述希氏束起搏的优越性。同时，对希氏束面临的新问题，也做进一步的分析。

1 右室起搏与希氏束起搏

1.1 右室心尖部起搏造成室间收缩的不同步

心脏正常的传导顺序中，由希氏束下传后沿着左右束支、浦肯野纤维快速扩步到左右心室，正常左右心室激动地时间相差不会太大，而右室心尖部起搏人为造成了双室收缩的不同步，左心室的激动及收缩时间比右室晚了20-40 ms[3]。产生类左束之传导阻滞的效应，使左室整体收缩变为局限性收缩，室内分流，使左室的射血分数明显的降低。甚至有加重心衰导致心脏死亡率的风险。

1.2 右心室心尖部起搏可引起左房室间期不协调

研究表明PR间期的长短与二尖瓣返流持续时间相关[4]，右心室起搏人为造成左心室延迟收缩，产生类PR间期延长的效应，造成不同程度的二尖瓣返流。同时实验也表明[5]，右室心尖部起搏易造成心肌结构的紊乱，并且能使心衰患者的住院风险提高。

1.3 右心室起搏与希氏束起搏之间的比较

国外有一项研究[6]，其研究目的是报告永久性希氏束起搏与右室起搏的长期疗效并比较其临床结果。所以需要置入起搏器患者分别在一家医院接受永久性希氏束起搏的尝试、在其姐妹医院接受了右室起搏的尝试。随访时间为5年。并同时跟踪其射血分数、患心力衰竭、患起搏器心肌病的风险。结果表明，与右室起搏相比，希氏束起搏患者起搏性心肌病的发生率明显下降，希氏束起搏组LVEF保持不变(55%±8% vs 57%±6%;P=0.013),而大幅下降是指出RVP组(57%±7% vs 52%±11%;P=0.002)。5年时，与>40%心室起搏的右室起搏患者相比，希氏束起搏的死亡或心力衰竭明显下降(32% vs 53%;风险比1.9;P=0.04)。

2 双心室起搏或CRT与希氏束起搏

2.1 双心室起搏或CRT的优点

20世纪初，欧洲心脏病协会、美国ACC/AHA将心室同步化或CRT治疗心力衰竭的适应症升为一类适应症，证据水平定位A级[7]。CRT实现了双室收缩的相对同步化，调节了VV间期，使得左室每搏输出量达到一个理想的状态。尤其是对于心衰伴左束支传导阻滞的患者，左后乳头肌收缩的延迟，造成左室侧后壁延迟收缩从而造成室内分流，从而会造成心脏变形。CRT植入后，可有效的纠正双室的同步性，减少室内分流，甚至逆转球形心向正常心脏结构转变。同时二尖瓣的返流也会得到明显的改善。

2.2 双心室起搏或CRT与希氏束起搏

虽然双心室起搏或CRT有以上的很多优势，但是双心室起搏并不能像希氏束起搏产生快速有效的双室同步激动[8]。仍有大约30%的患者没有反应[9]。目前，心脏同步化治疗(CRT)或双心室起搏已成为治疗心力衰竭的常用方法，尤其是电图上显示束支阻滞型(QRS波时限>150 ms)患者[10]。而希氏束起搏已被报道为CRT的一种替代选择[11]。Manovel等[12]，报道了世界上第1例希氏束起搏代替CRT治疗的案例[13]。患者为一例60岁的老年男性，扩张性心肌病病史，心电图提示患者为完全性左束支传导阻滞，心脏彩超示射血分数为35%，拟行CRT治疗，由于术中电极未进入冠状静脉窦遂行希氏束起搏。希氏束起搏后，QRS波群正常化，经过3个月的随访发现，患者射血分数从35%升高到57%，左室收缩末期溶剂从125 ml下降到56 ml。纽约心功能分级从Ⅲ级到Ⅰ-Ⅱ级，BNP恢复正常，该病例进一步说明了希氏束起搏在治疗心力衰竭时的明确疗效。

3 希氏束起搏

3.1 希氏束解剖和分类

希氏束大体解剖可分为3种类型：一型(46.7%)，希氏束通常由一层较薄的心肌纤维覆盖。二型(32.4%)，此类型的希氏束由周围有心肌围绕。三型(21%)此类型希氏束表面无心肌覆盖，此种类型也易造成希氏束的损伤[14]。希氏束起搏根据起搏位点的不同可分为两种[15]，一种为选择性希氏束起搏，激动从希氏束开始向下传导，再经过左右束之、浦肯野纤维扩步到左右心室。还有一种是非选择性希氏束起搏，激动同时希氏束和周围心肌向下传导。

3.2 希氏束起搏的前景

3.2.1药物难治性房颤 房室结消融后希氏束起搏治疗是一种房颤患者心率控制的方法[16]，据国外报道，一位71岁的女性患者，她患有永久性的心房颤动，并逐渐发展为心动过速引起的心肌病。其在心脏起搏器植入术后接受了房室结的消融治疗，起搏器植入位于希氏束区域，并在随后的随访中明显的改善了临床和血流动力学。希氏束起搏联合房室结消融术作为控制心率和和节律的一种手段，适用于许多房颤后心衰患者[17]。

3.2.2起搏器相关性心肌病 起搏器心肌病是由于非生理性起搏导致双室运动的不同步，从而造成心室重构与心功能的损伤。虽然双室起搏或CRT可以作为弥补心室收缩不同步的手段，但是在心功能尚可的心衰患者当中，双心室起搏并不比右室起搏更可取。因而对于心功能正常的患者，为了避免起搏器心肌病的发生，可优先考虑希氏束起搏[18]。2018年，Vijayaraman等发表了一项研究表明了希氏束起搏的优势，该研究纳入约192名患者，94人尝试希氏束起搏，75例植入成功。98例尝试右心室起搏，在随访多年后发现，在起搏器相关性心肌病的发生率的对比研究中，右心室起搏的发生率要明显高于希氏束起搏的发生率(22%∶2%，P=0.04)[19]，也说明希氏能明显改善远期起搏器相关心肌病的发生率。

3.2.3心衰合并左束支传导阻滞 心衰合并左束支传导阻滞的患者在临床上很常见，目前，CRT治疗已经列为大多数心衰的一线治疗。然而其仍然有各种各样的问题出现。如高达34%-40%的患者对其无反应，左室起搏放置电极时相对来说比较困难。而希氏束起搏则很大程度上避免了以上的问题。国内的学者最近一项研究中，30例心衰伴左束支阻滞者实行了永久性希氏束起搏。在随后3年的随访中，其LVEF从(32±8.9)%增加到(55±10.7)%(P<0.001)[20]。

3.3 希氏束起搏的局限性

尽管希氏束起搏拥有着无限的前景，但是希氏束起搏仍面临着很多局限性。根据临床研究表明希氏束起搏有以下局限性。

3.3.1希氏束走形特殊，准确的定位较困难，相比右心室心尖，希氏束电极植入的成功率偏低，从Kawashima等[21]，对105例人心脏传导系统解剖也说明了对于每个患者希氏束电极到位难易不尽相同，植入希氏束电极相对要求技术较高。

3.3.2希氏束电极植入的部位靠近瓣环附近，容易脱位。

3.3.3希氏束结构相对特殊，周围无较多的心肌覆盖，选择性希氏束起搏常规参数中感知低，阈值较常规右室起搏高并且希氏束的阻滞有可能超过导线所起搏的区域，因此部分患者甚至预防性的植入右室电极以防止希氏束失夺获或者出现希氏束电极移动[22]。因此，需要增加植入的成功率以及制造更低阈值的电极以适合希氏束的起搏。

3.4目前希氏束相关研究多来自小样本研究，尚无大规模的研究来证明希氏束起搏的安全性及临床获益。