林苏华 吴岳平

论著

动态心电图的睡眠呼吸监测与心率变异性的相关性分析

林苏华 吴岳平

目的探讨睡眠呼吸监测异常患者的心率变异性(heart rate variability，HRV)变化规律，从而评估患者的心血管功能，并预测心血管事件的发生率。方法选择有不同程度睡眠鼾症的136例患者同步进行多导睡眠图(polysomnography，PSG)检查及动态心电图监测，共筛查出睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)患者97例(SAS组)，按睡眠呼吸暂停低通气指数分为轻、中、重度组；其余39例作为对照组。采用DMS公司的第二代SAS初筛技术，分别对监测的睡眠呼吸波形，心率变异性时域指标(SDNN、rMSSD、PNN50)、频域指标(LF、HF)的参数进行分析。结果SAS组中的24 h SDNN、rMSSD、PNN50、HF均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在睡眠时，中、重度SAS组的LF显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论经PSG与动态心电图检测出的SAS患者病情越重，SDNN、rMSSD、PNN50、HF越低，迷走神经功能减退越明显，交感神经张力增大致心血管事件发生的危险性越大。

动态心电图；睡眠呼吸监测；心率变异性；睡眠呼吸暂停综合征

心率变异性(heart rate variability，HRV)是指窦性心律在一定时间内发生周期性改变的现象，是反映交感与迷走神经张力及其平衡的重要指标。目前，HRV是国际公认的无创性心电监测指标之一，也是预测心脏病患者心源性猝死的最有价值的独立指标。睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征，会对患者造成极其严重的危害[1]。SAS患者可能出现急性心脏事件，心血管病事件是其最常见、最危险的并发症[2]，甚至可引起夜间猝死[3]。临床上，多导睡眠图(polysomnography，PSG)虽然是诊断SAS的金标准，但由于需要留院，导致费用增高；并且医院检测病床有限，无法对广大人群进行大面积筛选。临床研究表明，动态心电图的第二代睡眠呼吸曲线方法目前已经可用于对SAS患者的定性进行初步筛选。本文通过对不同程度SAS患者HRV的定量数据进行分析，探讨其HRV变化规律对评估SAS患者的心脏状况、心血管事件发生率的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对我院门诊2013年6月至2016年6月有不同程度打鼾症状的136例患者进行PSG检查，并同步进行动态心电图监测，睡眠监测前均排除心房颤动、二度及以上房室阻滞、窦房阻滞、病态窦房结综合征及频发早搏等影响HRV的心律失常以及肺部疾病。筛查出SAS患者共97例，按睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)进行轻、中、重度通气障碍分组，轻度组(5≤AHI<20)24例、中度组(20≤AHI<40)38例、重度组(AHI≥40)35例；其余39例通气功能正常者作为健康组。

1.2 研究方法

1.2.1 动态心电图检查 应用美国DMS公司12导联动态心电记录仪及系统分析软件记录并分析动态心电图。用酒精擦拭皮肤，再在电极粘贴部位使用特定砂纸处理皮肤，去除皮肤表面的异物，胸部多毛发时用刀片剃除，以减少心电干扰。连续记录心电图与呼吸波，用动态心电图分析系统处理所获资料，获得HRV各项指标，包括时域指标和频域指标，前者包括，① 总体标准差(SDNN)，正常RR间期的标准差；② 差值的均方根(rMSSD)，24 h内相邻正常心搏RR间期差值的均方根；③ 差值>50 ms的百分比(PNN50)，24 h内相邻正常心搏RR间期的差>50 ms的心搏占正常心搏总数的百分比；后者包括低频(LF)和高频(HF)。

动态心电图连续记录24 h。HRV分析分为24 h和睡眠期；经人工剔除早搏及记录不良的影响。1.2.2 多导睡眠监测 采用北京明思公司生产的16导SM 2000多导睡眠分析仪，于我院呼吸科睡眠监测病房，对检查对象进行夜间>7 h的检查。连续并同步描记脑电图、眼电图、肌电图、心电图、呼吸运动、氧饱和度、呼吸气流、鼾声等10余项指标。

1.3 统计学处理

2 结果

SAS组24 h SDNN、rMSSD、PNN50、LF、HF均显著低于对照组(P<0.05)，中、重度SAS组的rMSSD、PNN50、HF显著低于轻度SAS组(P<0.05)。见表1。睡眠时，SAS组SDNN、rMSSD、PNN50、HF均显著低于对照组，中、重度SAS组的PNN50、HF显著低于轻度SAS组，LF显著高于对照组及轻度SAS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 睡眠呼吸暂停综合征组与对照组的24 h HRV指标比较

a:与对照组相比，P<0.01；b:与轻度SAS组相比，P<0.01；c:与中度SAS组相比，P<0.01

表2 睡眠呼吸暂停综合征组与对照组睡眠时HRV指标比较

a:与对照组相比，P<0.01；b:与轻度SAS组相比，P<0.01；c:与中度SAS组相比，P<0.01

3 讨论

SAS是一种常见的睡眠呼吸障碍疾患，以睡眠时呼吸暂停及呼吸浅慢、胸腹活动增强、严重打鼾为特征。由于该病均在睡眠时发病，因而常被患者忽视而不能被及时发现。目前SAS已被公认为心血管事件的独立危险因素[3-6]，如果能早期诊断、及时治疗，便可以消除症状、减少并发症、提高患者的生活质量。PSG是目前SAS诊断及治疗效果判断的金标准，但此项检查需要在医院监测室里进行，加之我国仅在大医院开展此项检测，严重限制了SAS患者的检出。而动态心电图第二代睡眠呼吸波分析技术日渐成熟，目前已经在大部分医疗单位用于对SAS患者进行初步筛选[7]。

初筛后的SAS患者存在心血管事件发生的危险，虽然仅靠睡眠呼吸波不能判断SAS的严重程度，但可以结合HRV分析评价自主神经功能，帮助判定患者的猝死风险。生理情况下，心脏的自主神经受交感神经和迷走神经双重支配，以迷走神经控制为主，维持心脏正常节律变异性的均衡。交感神经张力过大时，心率变快；迷走神经活性增强时，心率变慢。任何一种(或两种)神经损伤，都能使心脏的正常节律失衡，从而导致HRV的变化[8]。SAS患者在出现呼吸暂停的过程中，会出现心率减慢，甚至心动过缓的现象；而患者在突然憋醒的过程中，会出现心率突然加快，甚至心动过速的症状。反复出现的迷走神经与交感神经调节的改变，会导致患者出现较为严重的自主神经系统功能紊乱，SAS患者在实际的发病过程中，迷走神经受伤是一种较为常见的症状；而迷走神经张力减小，心脏应激性增高，心脏电生理基质不稳定，室颤阈值下降，易发生猝死事件[8]。自主神经损害导致交感神经和迷走神经张力的变化又是心律失常发生的基础。HRV是目前公认的判断自主神经活动的重要的定量指标，也是判断自主神经功能损害准确而敏感的指标。低频(LF)被认为是由交感神经占主导调节的，高频(HF)被认为是由迷走神经调节的，rMSSD则是对短时程变异性评定较好的指标，而SDNN可作为时域分析的代表[9]。

本文中SAS组97例患者的24 h SDNN、rMSSD、PNN50、LF、HF均显著低于对照组，中、重度SAS组的rMSSD、PNN50、HF显著低于轻度SAS组(P<0.01)，提示SAS患者的自主神经调节功能失调，迷走神经活性降低，SAS程度越重的患者自主神经受损越明显；睡眠时，SAS组SDNN、rMSSD、PNN50、HF均显著低于对照组，中、重度SAS组的PNN50、HF也显著低于轻度SAS组，LF显著高于对照组及轻度SAS组(P<0.01)，HF显著降低，LF显著升高，提示SAS组夜间睡眠时迷走神经张力减小，中、重度SAS组睡眠时迷走神经张力减小更明显，同时还出现交感神经功能明显增强，以致心脏应激性增强，易发生猝死事件，在临床工作中应加以重视。

现在鼾症的发生率越来越高，SAS的发病率也在逐渐升高。动态心电图的心率变异性检测是心血管疾病诊断领域中的实用、高效、无创、安全、准确、重复性强的重要检测技术；加上目前已经取得临床认可的第二代呼吸曲线技术，动态心电图可以在及时筛查出SAS患者的同时，对SAS患者的自主神经调节功能进行即时评估，较准确地判断出SAS患者发生心血管危险事件的风险，从而给予有效的预防及治疗。因为动态心电图的睡眠呼吸曲线技术的分析时间是(22:00—06:00)，与睡眠时的HRV分析时间(22:00—06:00)是相重合的，所以睡眠时的呼吸波和HRV定量数据分析时间是对应的，更能同时反映患者夜间睡眠呼吸暂停的程度与睡眠时自主神经功能变化的情况，对可能发生猝死的风险进行预警。因此，可以运用动态心电图的第二代睡眠呼吸监测技术与HRV分析技术筛查临床鼾症患者，并同时对筛查出的SAS患者的自主神经功能进行风险评估，及时辅助临床治疗随访，以减少SAS患者的猝死风险，提高其生存率和生活质量。

[1] 殷婷，李南方，艾力根，等.葡萄糖转运蛋白4基因多态性与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧及相关炎症因子的关系[J].中国医学科学院学报，2014，36(4)：400-409.

[2] 吴祖荣，符茂雄，陈宗存.2型糖尿病伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者血糖波动与氧化应激的关系[J].中国老年学杂志，2014，34(23)：6655-6657.

[3] Alonso-Fernández A，García-Río F，Racionero MA，et al. Cardiac rhythm disturbances and ST-segment depression episodes in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and its mechanisms [J]. Chest，2005，127(1):15-22.

[4] Perrone A，Sperduti L，Magliocco C，et al. Relationship between the obstructive sleep apnea syndrome and internal medicine[J]. Ann Ital Med Int，2004，19(1):43-49.

[5] Stein PK，Duntley SP，Domitrovich PP，et al.A simple method to identify sleep apnea using holter recordings[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(5):467-473.

[6] Roche F，Sforza E，Duverney D，et al.Heart rate increment: an electrocardiological approach for the early detection of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome[J].Clin Sci(Lond)，2004，107(1):105-110.

[7] 张锡兰，吴岳平.动态心电图在睡眠呼吸暂停综合征筛查中的应用价值[J].实用心电学杂志，2016，25(5)：355-358.

[8] 李晓旭，吴丽华.冠心病患者的心率变异性分析[J].临床心电学杂志，2013，22(5)：345-346.

[9] 郭继鸿.新概念心电图[M].2版.北京：北京医科大学出版社，2002：345-348.

Correlationanalysisofsleepapneamonitoringandheartratevariabilitybyambulatoryelectrocardiography

LinSu-hua,WuYue-ping

(Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

ObjectiveTo investigate the change regulation of heart rate variability(HRV) in patients with abnormalities in sleep apnea monitoring, and thus to evaluate the cardiovascular function and predict the incidence of cardiovascular events.MethodsA total of 136 patients with different degrees of sleep snoring were synchronously carried out polysomnography(PSG) testing and ambulatory electrocardiography(AECG) monitoring. Ninety-seven ones diagnosed as having sleep apnea syndrome(SAS) were screened out of those patients, namely SAS group, and then were divided into three subgroups—mild, moderate and severe subgroups according to apnea hypopnea index. The other 39 patients were served as control group. With the help of the second generation of SAS screening technology by DMS company, we analyzed the monitored respiratory waveforms, time domain HRV indexes(SDNN, rMSSD, PNN50) and frequency domain HRV indexes(LF, HF).ResultsThe 24-hour SDNN, rMSSD, PNN50 and HF in the SAS group were all significantly lower than those in the control group, with statistically significant differences(P<0.05). LF values of patients in the moderate and severe SAS subgroups in sleep were both significantly higher than those in the control group, with statistically significant differences(P<0.05).ConclusionThe severer SAS detected by PSG and AECG is, the lower the values of SDNN, rMSSD, PNN50 and HF indexes will be, bringing more significant hypofunction of vagus nerve and higher risk of cardiovascular events caused by increased sympathetic nerve tension.

ambulatory electrocardiography; sleep apnea monitoring; heart rate variability; sleep apnea syndrome

361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院心功能科

林苏华，副主任医师，主要从事心电学的相关研究，E-mail：xmxindianzkzs@163.com

R540.41

A

2095-9354(2017)04-0271-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.008

2017-05-05) (本文编辑：李政萍)