刘凡茂

摘 要：病历档案是医院重要的资料，它内容丰富，囊括了病人住院期间各种检查治疗，医疗护理等全方位的信息，是重要的临床科研资料，同时也是一种重要的法律资料。随着计算机网络技术的发展，病历档案数字化趋势越来越明显。作为新生事物，尚有部分问题未得到妥善解决。本文将探讨数字化病历面临的主要问题并提出解决对策。

关键词：数字化病历档案 面临问题 解决对策

随着计算机技术的在医疗行业的快速应用，我国医疗信息化程度越来越高，各级各类医疗机构争相采用先进的信息技术来提高医疗管理水平，以期减轻医务人员劳动强度，减少医疗差错。数字化病历档案在这样的条件下应运而生，它是传统的病历档案在计算机网络环境下的产物，包含了病人在医疗机构所发生的一切与疾病诊治相关的信息，它保存在计算机网络中，它的作用与传统的纸质病历档案类似，是医院重要的档案。不过，由于数字化病历档案是一种新型的档案形式，在我们的管理工作中任存在一些问题，有必要进行探讨。

1 数字化病历档案管理工作中存在的问题

1.1 行业标准问题

数字化病历档案是近年来发展起来的一种新生事物，它还远未达到成熟的地步，各种技术还在不断进化，因此还没有一套规范的标准。不同的医院采用不同厂商的病历档案管理系统，每家医院都对医院信息系统有自己的个性化要求，很难生成统一的病历档案形式[1]。在這种背景下，数字化病历档案互联互通，全国共享的目标无法达成。因此，有必要建立全国统一的数字病历档案标准，让信息真正流动起来。

1.2 法律问题

传统的病历档案是以纸张保存的，各种检查治疗报告，医嘱护理文书全部都以纸张为载体，看得见摸得着，当发生医疗纠纷时，医患双方都能接受以这种介质的档案作为法定材料进行医疗鉴定。并且纸质材料在法律上有成熟的法律条文保障其法律地位。然而，数字化病历档案存在于计算机中，它以电子数据形式保存在计算机硬盘中，看不见也摸不着，对于不掌控计算机系统的患者及家属方面，通常不信任这种形式的资料作为法律依据，毕竟数字化病历档案还是很容易进行篡改、删除。再者，我国的电子档案立法也还没有完善，一旦发生纠纷，连适用的法律都找不到。这也是阻碍数字化病历系统发展的一大原因。

1.3 信息安全性问题

信息安全是计算机系统的命脉，计算机技术的一切发展都建立在信息安全的基础上。数字化病历档案尤其需要安全的网络环境。病历是病人的个人隐私，未经病人同意任何人都无权泄露病人隐私。如果信息安全问题无法保证，病人的病历资料被人共享、复制流传于网络空间，那将是医疗机构巨大的灾难，将面临无尽的诉讼。在医院的计算机网络环境中，数字化的病历档案同样面临着诸多风险，包括病历入侵、计算机黑客攻击、人为的管理漏洞以及计算机物理安全等，这些无一不对信息资料产生灾难性 的后果。由于数字化的病历档案通常集中存储于磁盘、光盘等介质中，这些介质存储能力强，存储容量大，但是容易受到损毁，一旦被破坏，丢失的数据量就非常大。数字化病历档案的信息安全需要各方面共同努力，是一项系统工程，任何一个环节的疏失都可能造成不可无法挽回的损失，因此，我们要在日常工作中时刻注意安全防护工作。

2 数字化病历档案管理问题的对策

2.1 建立数字化病历档案的行业标准

前面已经提到，制约我国数字化病历档案利用的重要因素就是还没有一套可以让各方遵循的行业标准，大家各自为政，导致数字化病历档案无法在各个系统间共享，宝贵的资源无法发挥最大的价值。为了达成互联共享，发挥信息资源最大价值，我们必须要制定一套统一的标准。这个标准必须由权威机构主持制定，标准制定以后，强制执行，不符合标准的产品无法取得合法销售许可证，这样就可以从根本上解决数据无法兼容的问题了，为信息资源的开发利用打下坚实的基础。

2.2 加强电子档案相关法律研究

电子档案的法律效力是档案电子化绕不过的话题，医院的电子病历档案也是如此。由于病历档案还是医疗事故鉴定的重要重要参考资料，在当今医患关系紧张的社会大背景下，我们更要重视数字化病历档案的法律问题[2]。人们对电子病历档案法律效力产生质疑主要原因在于：数字化病历档案的原始性难以确认。纸质档案法律效力无人质疑是因为它不易被篡改，即便篡改也会留有修改痕迹。而电子文档存储在磁性介质上，若被修改，一般人根本无法发现，作为证据自然会受到质疑。因此我们想办法必须要提高电子病历档案的法律效力。为了避免在司法实践中证据力削弱的被动局面，医院通常做法是将重要的病历资料打印成纸质文档并附加签字盖章等手段来提高可信度。但这种办法也是权宜之计，要彻底解决电子档案的法律地位必须依靠技术进步加上相关立法手段。

2.3 强化数字化病历档案安全管理

安全是一切信息系统的基石，也是数字化病历档案的生命线。在日常工作中，我们反复强调数字病历的安全和保密。当前网络安全形势严峻，我们对网络威胁丝毫不能放松警惕。2018年3月湖南省某知名儿童医院遭受黑客攻击，导致全院长时间网络瘫痪，医院各项业务几乎全线停摆，给医院造成巨大的经济损失，严重影响医疗次序和医疗安全。网络中重要的计算机和交换机节点必须进行严密保护，要有科学合理的安全管理制度，工作人员严格按制度办事。机房等核心部门必须配备不间断电源以防突发断电造成的断网。除了网络系统安全，数字病历档案的内容保护也极其重要。病历档案中有大量的患者基本信息和隐私信息，如果被别有用心的人用作非法用途，可能对患者权益造成严重的损害[3]。因此，在系统设计初期就应该考虑到患者信息保护的方案，从技术应用和管理制度两方面着手，确保患者信息不被滥用。

3 结语

数字化病历档案是未来医院病案发展的趋势，相对于传统纸质病历档案，它有许多优点，可极大的提高医护人员和管理人员工作质量和工作效率。不过由于出现时间不长，还是新生事物，存在一些尚未解决的问题。对这些问题，我们应正确看待，积极寻求应对之策，扬长避短，在发展中逐步完善。

参考文献：

[1] 刘欣欣.浅谈事业单位档案管理中的电子档案管理[J]. 科技视界，2015（05）：199.

[2] 蔡国庆.浅谈电子档案管理[J].黑河学刊，2014（03）：113+138.

[3] 李强.如何加强医院电子病历档案的管理工作[J].决策与信息，2016，（10）：94-94.