闫小菊 李勇 马芳芳 张俊岭 张羽

作者单位：053000 河北省衡水市，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院心内科

临床研究

和肽素与急性心肌梗死后新发心房颤动相关性的研究

闫小菊 李勇 马芳芳 张俊岭 张羽

作者单位：053000 河北省衡水市，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院心内科

目的 探讨和肽素（Copeptin）与急性心肌梗死（AMI）合并新发心房颤动（new-onset atrial fibrillation）的关系。方法 随机连续入选急性心肌梗死患者228例，入院时抽取肘静脉血，采用ELASE法测定和肽素浓度，持续监测住院7 d内有无心房颤动的发生。根据是否发生心房颤动分成心房颤动组和非心房颤动组，记录两组患者的一般临床情况，测定和肽素水平，并进行统计学分析。结果 心房颤动组和肽素浓度高于非心房颤动组（21.2 pmol/L比9.6 pmol/L，P＜0.05）。多变量Logistic逐步回归表明，入院时心率（OR=1.059，95%CI 0.999～1.123，P=0.042）、和肽素（OR=4.685，95%CI 1.729～12.692，P=0.002）、左心房内径（LAD）（OR=1.204，95%CI 1.069～1.355，P=0.002）是预测AMI新发房颤的危险因素。结论 和肽素水平是预测AMI后新发房颤的有效指标。

急性心肌梗死； 心房颤动； 和肽素

急性心肌梗死（AMI）后新发心房颤动（newonset atrial fibrillation）是急性心肌梗死住院期间和远期死亡率的独立预测因素[1]。国内外研究表明，AMI后住院期间新发心房颤动可增加患者死亡及中风的风险。国外文献报道，AMI后新发心房颤动的发病率一般为2%～22%[2,3]；国内文献报道其发生率为10%～15%[4]。AMI合并心房颤动比不合并心房颤动的预后差，且新发心房颤动比AMI之前即存在心房颤动的预后更差[5]。因此，AMI后新发心房颤动应引起高度重视。精氨酸加压素原（proarginine vasopressin，pro-AVP）是反映危重病病情进展及预后的重要预测指标。和肽素（Copeptin）是精氨酸加压素原C-末端部位，但其稳定性优于AVP，因此被作为 AVP的替代标记物[6]。本研究旨在探讨AMI患者入院时的和肽素水平与新发心房颤动的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机连续入选2015年1月至2016年2月诊断为急性心肌梗死的患者228例［ST段抬高型心肌梗死（STEMI）112例、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）116例］，其中新发房颤22例、无房颤发生206例。记录患者的一般情况如性别、年龄、既往病史，测定收缩压、舒张压、心率，进行心电图、心脏超声、化验检查等。所有入选患者签署知情同意书，研究方案经医院伦理委员会批准，符合伦理学相关要求。

诊断与排除标准：AMI的诊断依据《实用内科学》第13版[7]标准。新发房颤诊断标准：既往无明确房颤或房扑病史，住院期间心电监护或心电图检查提示房颤。排除标准：既往有房颤病史、瓣膜性心脏病、心肌病、阻塞性肺部疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病、血液病、尿崩症、急性脑血管意外、近期重大外伤及手术、甲状腺疾病及甲状腺功能异常等。

1.2 方法

1.2.1 入院检查 所有AMI患者均于入院后24 h内完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、和肽素、心肌酶谱等实验室指标检查和心脏超声检查。

1.2.2 治疗情况 所有患者在住院期间根据国际指南建议给予治疗，包括硝酸酯类、抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等，临床医生根据患者的临床情况选择冠状动脉血运重建，如经皮冠状动脉血运重建（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

1.3 统计学方法 资料分析采用SPSS 17.0统计软件。所有计量资料均进行正态性检验，正态分布数据以±s表示，非正态分布以中位数（Q1，Q3）表示。正态分布和非正态分布的连续性变量的组间比较分别采用t检验和秩和检验，两分类变量的组间比较采用χ2检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析筛选急性心肌梗死患者新发房颤的危险因素。所有分析采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选228例AMI患者中新发房颤22例，发生率9.6%。其中6例患者发生在入院第1天，8例发生在第2天，5例发生在第3天，3例发生在3 d后。STEMI与NSTEMI发生率无明显差异（12/112比 10/116，P＞0.05）。根据患者在住院7 d内有无新发房颤将患者分为房颤组和非房颤组，房颤组患者具有高龄［（72.9±10.1）岁比（63.9±11.9）岁，P=0.002］、入院心率偏快［（88.3±16.2）次/min 比（64.8±11.3）次/min，P=0.007］特征。高血压患者在急性心肌梗死期间更容易发生房颤（82%比64%，P=0.022）。房颤组患者和肽素水平明显高于非房颤组［21.2（10.8，31.6）pmol/L 比 9.6（3.2，20.1）pmol/L，P=0.000］。房颤组患者血肌酐高于非房颤组［（105.7±15.4）μmol/L 比（88.1±14.2）μmol/L，P=0.024］。房颤组患者Killip分级≥2级的比例明显大于非房颤组（59%比28%，P=0.014）。两组患者超声检测结果比较，房颤组患者左心房内径（LAD）明显大于非房颠组［（42.6±5.7）mm 比（39.7±4.6）mm，P=0.001］。房颤组患者与非房颤组患者间其他实验指标及心脏超声检测结果未见统计学差异（P＞0.05）。两组患者性别、吸烟史、入院血压、既往心梗病史、糖尿病病史、卒中病史等未见统计学差异（P＞0.05）。两组患者临床资料比较见表1。

以新发房颤为因变量，将年龄、高血压、killip分级、心率、血肌酐、和肽素、LAD等变量进行Logistic多因素逐步回归分析，最后进入方程的变量为心率（OR=1.059，95%CI 0.999～1.123，P=0.042）、和肽素（OR=4.685，95%CI 1.729 ～12.692，P=0.002）、LAD（OR=1.204，95%CI 1.069～1.355，P=0.002），是预测AMI新发房颤的危险因素。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）患者合并新发心房颤动提示预后差。快速而不规律的心室率可引起血流动力学不稳定及多脏器栓塞风险，增加患者死亡率和卒中的发生率[8]。国内外文献报道AMI后新发心房颤动的发病率为2%~22%[2-4]。本研究发现，急性心肌梗死患者住院期间合并新发房颤的发生比例为9.6%。

精氨酸加压素/抗利尿激素（AVP）是由下丘脑分泌的9肽抗利尿激素，在渗透压和血流动力学的刺激作用下释放进入血循环，具有收缩血管、升高血压、抗利尿等循环调节效应，并参与机体的应激反应[9]。和肽素是精氨酸加压素原的C末端的一部分，和肽素的合成是与AVP联系在一起的，它能直接反映AVP水平的高低。AVP很不稳定，大部分与血小板结合并快速地被清除，限制了AVP在临床上的使用。而血浆和肽素水平较稳定，可以反映体内AVP水平高低[10]。本研究发现，急性心肌梗死后出现新发房颤的患者具有高龄、既往有高血压病史、心功能受损、入院心率快、肾功能不全、左房增大等临床特征。Logistic多因素逐步回归显示，入院时心率、LAD、和肽素是预测AMI新发房颤的危险因素。

表1 两组临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：TG：甘油三酯；TC:总胆固醇；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；FBG：空腹血糖；Copeptin：和肽素；LVEF：左室射血分数；LAD：左心房内径；LVEDD：左室舒张末期容积；* 数据为中位数（Q1，Q3）

组别 例数 年龄（岁） 男性 吸烟 高血压 糖尿病 心梗病史 卒中病史房颤组 22 72.9±10.1 14（63） 11（50） 18（82） 6（27） 7（32） 4（18）非房颤组 206 63.9±11.9 158（77） 80（39） 132（64） 65（32） 129（63） 21（10）P值 0.002 0.806 0.552 0.022 0.069 0.706 0.063组别 Killip分级≥2级 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 心率（次/min） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL（mmol/L）房颤组 13（59） 118.6±17.1 71.1±11.6 88.3±16.2 2.1±1.0 4.0±1.1 1.2±0.4非房颤组 48（28） 120.3±18.9 70.3±13.9 64.8±11.3 1.8±0.8 4.1±1.0 1.2±0.3 P值 0.014 0.073 0.089 0.007 0.222 0.895 0.616组别 LDL（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） FBG（mmol/L） Copeptin（pmol/L）* LVEF（%） LAD（mm） LVEDD（mm）房颤组 3.3±0.7 105.7±15.4 9.2±5.6 21.2（10.8，31.6） 44.6±9.5 42.6±5.7 52.8±5.4非房颤组 2.8±0.8 88.1±14.2 7.8±4.8 9.6（3.2，20.1） 51.8±10.1 39.7±4.6 49.8±5.9 P值 0.402 0.024 0.206 0.000 0.119 0.001 0.221

表2 新发房颤的Logistic多因素回归

心室率过快可能与炎症反应、神经内分泌激活、心功能不全等多种因素有关。心房颤动时过快的心室率对急性心肌梗死患者是雪上加霜，左室的舒张末容积很大程度依赖于较长的RR间期和来自心房的收缩灌注，心房颤动发生时心室舒张期灌注不足，心输出量下降，冠脉灌注不足，最终导致不可逆的恶性循环。本研究中新发房颤组入院时心率明显高于非房颤组［（88.3±16.2）次/min比（64.8±11.3）次/min］，因此，心率的监测和调控对房颤有很重要意义。β受体阻滞剂因其可阻断交感神经的兴奋性，减少心肌耗氧量、降低心脏负荷、逆转心肌重构，是AMI后新发心房颤动的保护性因素，能对新发房颤起到早预防的作用。

有研究报道，左心房内径每增加5 mm，房颤的发生率将升高39%。心肌梗死后局部心室壁变薄、心室扩张、正常的收缩和舒张功能改变等导致心房、心室重构及心肌僵硬化，为心房颤动的发生创造条件。本研宄中新发房颤组患者的左房内径为（42.6±5.7）mm，明显大于非房颤组患者。因此入院早期完善心脏超声检查并对存在左室功能不全及左心房容量负荷过重的患者进行早期药物干预,可能对新发房颤的早期预防起到积极作用。

和肽素影响AMI患者新发房颤的可能机制是[11]：①激活V1受体使外周血管收缩从而增加心室后负荷；②通过激活V1受体，刺激心肌细胞蛋白合成使心肌过度生长导致心肌肥厚；③通过激活V2受体，增加肾脏对水分的重吸收使心脏前负荷增加；④刺激心肌成纤维细胞增殖，导致心肌纤维化。经以上作用使AMI后心肌重构和左室功能障碍，最终导致心房颤动发生。

总之，本研究结果表明，入院时心率、LAD、和肽素是预测AMI新发房颤的独立危险因素，与国内外急性心肌梗死后新发房颤的研究结论一致。本研究中两组患者在某些基线上存在差异，因此研究时试图通过多因素分析来尽可能降低临床基线不同所带来的对研究结果的影响。因列入本研究的样本量少，可能会使一些差异无统计学意义，因此仍需进行多中心、大样本更深入的研究，以进一步明确和肽素与新发房颤的量效关系。

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Clinical study of the relationship between Copeptin and new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction

YAN Xiao-ju，LI Yong，MA Fang-fang，et al.Department of Cardiology，Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University，Hengshui 053000，China

ObjectiveTo explore the correlation between C-terminal portion of provasopressin（Copeptin）and new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction （AMI）.MethodsWe selected 228 subjects with acute myocardial infarction（AMI）.All patients were monitored continuously for new-onset atrial fibrillation（AF）for 7 days since admission.All patients were divided into a group with new-onset AF and a group without new-onset AF.Admission plasma Copeptin was measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.ResultsThe admission plasma levels of Copeptin in new-onset AF group were higher than the without new-onset AF （21.2 pmol/L vs 9.6 pmol/L，P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that admission heart rate（OR=1.059，95%CI 0.999-1.123，P=0.042），Copeptin levels（OR=4.685，95%CI 1.729-12.692，P=0.002），left atrial diameter（LAD）（OR=1.204，95%CI 1.069-1.355，P=0.002）were significantly and independently associated with new-onset AF in patients with AMI.ConclusionCopeptin levels are effective predictor of new-onset AF in patients with AMI.

Acute myocardial infarction； Atrial fibrillation； Copeptin

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．015

R542.2+2

A

1672-5301（2017）03-0249-04

2016-08-02）