张鲁锋 宋之明 杨航 凌云鹏 万峰

作者单位：100191 北京市，北京大学第三医院心脏外科

临床研究

分期杂交技术治疗冠心病多支血管病变

张鲁锋 宋之明 杨航 凌云鹏 万峰

作者单位：100191 北京市，北京大学第三医院心脏外科

目的 分期杂交技术是治疗冠心病多支血管病变的新式治疗方法，总结分期杂交技术治疗多支冠脉病变的临床效果。方法 2014年8月至2016年3月，80例多支冠状动脉血管病变的冠心病患者于我科接受经皮冠状动脉介入治疗与微创小切口直视不停跳冠状动脉搭桥手术结合的分期杂交治疗。我们对患者围手术期资料和治疗结果进行分析，总结分期杂交技术的治疗效果。结果 80例患者均顺利接受分期杂交治疗，平均植入冠状动脉内支架1.5个/人。10例患者为先接受冠状动脉介入治疗，其余患者先接受微创直视搭桥手术。无患者手术中转为开胸手术。术后呼吸机使用时间（7.3±3．1）h，监护室停留时间（20.1±10.4）h。75例患者未输血，占93.8%（75/80）。造影提示左乳内动脉至前降支血管桥通畅。1例患者发生围手术期下壁心肌梗死，在闭塞右冠状动脉植入支架后恢复出院。住院期间无死亡、脑卒中等情况发生。随访期间效果良好。结论 分期杂交技术是治疗多支冠状动脉狭窄安全、有效的方法，治疗策略需要心外科医师与介入医师共同决定。围手术期抗凝药物的使用与分期治疗顺序相关。

微创技术； 不停跳冠状动脉搭桥术； 经皮冠状动脉介入； 杂交技术

冠状动脉搭桥手术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效方法[1]，其中左侧乳内动脉（LIMA）到冠状动脉前降支（LAD）的搭桥被证明远期通畅率高，能够有效延长患者寿命，降低再次心梗和心绞痛的发生率，改善生活质量[2,3]。随着冠状动脉介入技术的进步及新型药物涂层支架的应用，其再狭窄发生率明显降低，远期通畅率接近于大隐静脉桥。因此，应用微创直视冠状动脉搭桥手术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）完成左侧乳内动脉至前降支的吻合，结合经皮冠状动脉介入完成其他非前降支血管的治疗，这种“杂交技术”（hybrid coronary revascularization，HCR）成为治疗多支血管病变的一种方法，按照治疗的先后顺序可以分为同期杂交技术和分期杂交技术。我科自2014年8月至2016年3月完成分期杂交手术80例，在此分析资料并总结临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例多支冠状动脉病变患者，年龄 51～71（60.2±7.1）岁，男性 52例（65%），女性 28例（35%）；糖尿病48例（61.3%），高血压42例（52.5%）；左心室舒张末内径（46.7±6.1）mm，术前射血分数（57.6±8.6）%。

1.2 方法

1.2.1 MIDCAB 全身麻醉后双腔气管插管，仰卧位，左胸垫高30°，右前及左后胸壁贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪连。切口5～6 cm，位于左前胸第4或者第5肋间，术前根据胸部正位X线片结合冠脉造影确定切口位置。进入胸腔后，放置悬吊式乳内动脉牵开器并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向。剔除壁层胸膜下脂肪后LIMA走向清晰可见，向上游离至第1肋上缘（左锁骨下静脉处），向下游离至第5肋或第6肋上缘。LIMA分支使用笔式钛夹钳夹闭。乳内动脉末端修剪后经管腔注入尼卡地平溶液扩张血管，松开哈巴狗钳并确定乳内动脉血流量满意。在直视下完成乳内动脉至前降支的血管吻合。冠状动脉切开后，常规放置分流栓以避免发生冠脉缺血诱发室颤或严重血流动力学紊乱。

1.2.2 PCI治疗 在局麻下经桡动脉或者股动脉完成经皮冠状动脉介入治疗非前降支血管病变，通常使用药物涂层支架。对于已经完成MIDCAB部分的患者，在进行PCI治疗之前常规进行LIMA至LAD桥血管造影了解其通畅情况。

1.2.3 抗凝治疗方案 80例接受分期杂交治疗的患者中，10例先行PCI，70例先行MIDCAB。抗凝治疗方案根据分期杂交技术的治疗顺序而有所不同。

对于PCI在先且接受药物涂层支架治疗的患者（本组患者均接受药物涂层支架治疗），PCI后每日口服阿司匹林肠溶片100 mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg，直至MIDCAB前1天；MIDCAB术后6 h或切口引流减少后（＜100 ml/12 h）即开始使用肝素，按体重（kg）×1/4剂量静脉冲入，时间间隔为6 h；拔除气管插管后改为口服拜阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg。

如果MIDCAB在先，MIDCAB术后6 h或切口引流减少后即开始使用肝素，按体重（kg）×1/4剂量静脉冲入，时间间隔为6 h；拔除气管插管后改为口服拜阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷片75 mg直至PCI当天，PCI术后继续口服拜阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片1年以上。

1.3 统计学方法 本研究应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果中连续性变量采用±s表示分类变量采用百分比表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

80例患者均顺利接受MIDCAB与PCI治疗在MIDCAB手术过程中无中转为正中开胸的患者10例先行PCI、70例先行MIDCAB治疗，根据患者接受分期治疗的顺序不同给予不同的抗凝治疗方案。1例先接受MIDCAB的患者手术后3 h内胸腔引流量超过1000 ml，再次返回手室经原切口探查发现为与外科操作相关的乳内动脉分支出血，止血后患者的恢复过程顺利。其余79例患者未出现出血相关并发症。术后资料见表1。

表1 术后患者资料（±s）

表1 术后患者资料（±s）

平均支架数（个/人）MIDCAB 在先 7.4±3.5 21.1±11.2 94.3 0.0 0.0 2.9 1.4 1.5 PCI在先 7.0±2.9 19.9±8.9 90.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.3全部患者 7.3±3．1 20.1±10.4 93.8 0.0 0.0 2.5 1.3 1.5组别 机械辅助通气时间（h）监护室停留时间（h）未输血比例（%）术后脑卒中（%）术后肾功能不全（%）伤口延迟愈合（%）围术期心肌梗死（%）

手术后患者的机械辅助通气时间为（7.3±3．1）h，监护室停留时间（20.1±10.4）h。术后75例未输血，占93.8%（75/80），5例患者输红细胞；3例术后发生皮下气肿，经过对症治疗后皮下气肿消失。住院期间未发生脑卒中和肾功能不全；2例患者伤口延迟愈合，均为女性。

1例拟行MIDCAB在先的分期杂交治疗患者MIDCAB手术后出现急性下壁心梗，经冠状动脉造影证实为拟行PCI治疗的狭窄右冠状动脉发生完全闭塞导致下壁心梗，经PCI治疗右冠状动脉再通后患者顺利恢复出院。

患者在PCI治疗过程中平均植入药物涂层支架1.5个/人，PCI治疗过程均顺利。

随访时间 1～20（8.4±5.2）个月，患者无死亡，无心绞痛症状复发或新发心肌梗死。

3 讨论

随着杂交技术的发展，需经正中开胸行常规冠状动脉搭桥手术的患者可以应用MIDCAB联合PCI的杂交技术治疗。新型手术器械和设备的应用使心血管外科医生易于掌握并开展MIDCAB 技术[4]。

由外科医生和介入医生术前根据冠状动脉病变特点制订分期杂交策略，然后施行分期杂交手术。分期杂交治疗策略的术者沟通非常重要，通过对病变冠状动脉及术者技术水平的评估，以保证MIDCAB操作和PCI操作均能顺利完成，避免造成患者心肌再血管化不完全，影响远期治疗效果及患者生存率。本组10例先行PCI治疗的患者经讨论认为严重狭窄的非LAD冠状动脉（右冠状动脉或者回旋支）病变是导致患者发作心肌缺血症状的“犯罪”血管，因此，先行PCI治疗“犯罪”血管，再行MIDCAB为LAD旁路移植。而对于前降支血管为主要狭窄血管的70例患者，我们先对患者进行MIDCAB手术治疗，然后进行分期PCI治疗非前降支血管。这种分期杂交技术可以有效治疗左主干病变[5]。通过MIDCAB完成LIMA到LAD的搭桥以后可以提供有效的保护血流，从而顺利完成从左主干到回旋支的PCI治疗。

对于分期杂交治疗的抗凝策略，国际上尚无统一标准方案。MIDCAB手术中唯一行再血管化的血管为LAD，桥血管是否通畅对于患者预后至关重要。如果抗凝不足，围手术期出现桥血管或吻合口血栓形成将是灾难性的后果，抗凝过度则容易导致围手术期出血性并发症增加[6]。

本组患者均为双支或者三支血管病变，PCI治疗过程中平均植入药物涂层支架1.5个/人。分期杂交治疗中的两种操作间隔时间通常在1周以内，通过LIMA桥造影确认桥血管以及吻合口通畅，为PCI治疗提供有效血流，保证患者PCI治疗的过程顺利。

在规律服用双联抗血小板药物的情况下，药物涂层支架治疗非前降支血管病变的远期通畅率接近大隐静脉桥，因此杂交技术在减少患者外科创伤的同时，达到了与传统开胸冠状动脉搭桥手术相同的治疗效果。随着冠心病患者发病年龄越来越年龄，无需劈开胸骨和获取大隐静脉的MIDCAB治疗降低了未来再次外科搭桥治疗的操作难度，保留了足够的桥血管材料。

分期杂交技术是治疗多支冠状动脉狭窄安全、有效的方法，治疗策略需要心外科医师与介入医师共同决定。围手术期抗凝药物的使用与分期治疗顺序相关。

［1］王立成，张向立，陈红卫，等.256例冠状动脉搭桥手术临床分析.中国心血管病研究，2008，6：528-529.

［2］Loop FD，Lytle BW，Cosgrove DM，et al.Influence of the internalmammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events.N Engl J Med，1986，314：1-6.

［3］Jeremiah U，Panch J，Branavan U，et al.Barriers to the universal adoption of bilateral internal mammary artery grafting.Int J Surg，2015，16：179-182.

［4］张鲁锋，凌云鹏，杨航，等.新型胸壁牵开系统与改良心脏稳定器在左胸小切口冠状动脉旁路移植手术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16：193-196.

［5］Michael EH，Tanveer R，Thomas AV，et al.Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass for the treatment of left main coronary stenosis.Ann Thorac Surg，2011，92：2155-2160.

［6］Zhang LF，Cui ZH，Song ZM，et al.Minimally invasive direct coronary artery bypass for left anterior descending artery revascularization-analysis of 300 cases.Videosurgery Miniinv，2015，10：548-554.

Staged hybrid coronary revascularization for treatment of multi-vessel coronary artery disease

ZHANG Lu-feng，SONG Zhi-ming，YANG Hang，et al.Department of Cardiac Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

WAN Feng，E-mail：zhanglufeng@bjmu.edu.cn

ObjectiveThis study was to investigate effect of staged hybrid revascularization as new treatment for multi-vessel coronary artery disease.MethodsFrom Aug 2014 to Mar 2016，80 patients with multivessel coronary artery disease underwent staged hybrid coronary revascularization，which combined of minimally invasive direct coronary artery bypass and percutaneous coronary intervention.Perioperative data and clinic result were collected and analyzed.Results80 patients underwent successful staged hybrid coronary revascularization with 1.5 stents per patient.10 patients underwent PCI-first and 70 patients underwent MIDCAB-first hybrid procedure.No conversion to sternotomy occurred during surgical procedure.Postoperative mechanical ventilation time was（7.3±3.1）h，mean intensive care unit stay time was（20.1±10.4）h.75 patients（75/80，93.8%）didn′t have transfusion of blood product.Postoperative angiography showed patent LIMA to LAD graft in all patients.1 patient developed postoperative inferior wall myocardium infarction，which was due to acute occlusion of critically stenosis in right coronary artery.He recovered well after re-open right coronary artery with percutaneous coronary stent.No death or stroke occur during hospitalization and follow up.ConclusionStaged HCR technique is a safe and effective treatment for multi-vessel coronary artery disease.Surgeons and interventionists discuss together preoperatively and make strategy for staged HCR.Perioperative anticoagulation regimen is adjusted according to sequence of staged revascularization.

Minimally invasive technique； Off pump coronary artery bypass graft； Percutaneous coronary intervention；Hybrid revascularization

万峰，E-mail：zhanglufeng@bjmu.edu.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．009

R654.2

B

1672-5301（2017）03-0224-03

2016-11-01）