程刚　　田平　　王照红　　李敏杰　　刘权　　易先华　　张轩睿

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的疗效。 方法 胆囊结石患者共130例，将其随机均分为两组，观察组行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，对照组行腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者临床数据和术后并发症发生情况。 结果 观察组患者的术中出血量、肛门排气、手术时间少于对照组，术后胆道损伤、切口感染、腹胀/腹泻、胆汁反流性胃炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术简单、安全、有效，是治疗胆囊结石的一种值得推广的微创治疗方法。

[关键词] 腹腔镜；胆道镜；保胆取石；胆囊结石

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0046-03

Clinical analysis of double-endoscope combined gallbladder-preserving cholelithotomy in the treatment of cholecystolithiasis

CHENG Gang TIAN Ping WANG Zhaohong LI Minjie LIU Quan YI Xianhua ZHANG Xuanrui

Department of Hepatobiliary Surgery， Shimen Hospital Affiliated to Changsha Medical College， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystolithiasis. Methods A total of 130 patients with cholecystolithiasis were randomly divided into two groups. The observation group was given gallbladder-preserving cholelithotomy by laparoscopy combined with choledochoscopy. The control group underwent laparoscopic cholecystectomy. The clinical data and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss， anal exhaust and operation time in the observation group were less than those in the control group. The incidences of postoperative biliary tract injury， incision infection， bloating/diarrhea and bile reflux gastritis were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic-assisted choledochoscopy is a simple， safe and effective method for the treatment of cholecystolithiasis， which is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy； Cholangioscopy； Gallbladder-preserving lithotomy； Cholecystolithiasis

膽囊结石是肝胆外科组常见的疾病，据统计，我国胆囊结石发病率约8%～10%[1]，报道最高约20%，美国的统计数据表明，胆囊结石发病率与年龄成正比，50岁以下发病率为10.2%，80岁以上可高达53.3%。女性的发病率高于男性。可见，胆囊结石的发病人群数量巨大，关于胆囊结石治疗方案的选择意义重大。胆囊切除术已有100多年的历史，腹腔镜胆囊切除术由于其创伤小、出血少及恢复快等优点，已成为胆囊疾病手术方式的金标准。然而胆囊作为一个器官，其必然具有相应的作用，其主要作用是储存与浓缩胆汁、分泌黏液、排空、调节胆道压力等[2]，切除胆囊后，必然会带来一定的副作用[3]。目前，关于保胆取石的治疗方式日益受到广大外科医生的重视[4]，有研究表明，内镜保胆取石术（EMIC）的安全性和疗效已优于LC术[5]，越来越多的外科医师采用保胆取石术进行治疗[6]。本研究通过临床探讨腹腔镜、胆道镜双镜联合保胆取石（EMIC）治疗胆囊结石，为临床手术方案提供一定的参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月～2017年1月收治的胆囊结石患者130例，均经影像学检查确诊为胆囊结石，所有患者均行上腹部B超确诊为胆囊结石，其中32例患者同时行上腹部MR及MRCP，27例患者同时行上腹部CT排除胆管结石等其他胆囊外病变。本研究开展经医院伦理委员会同意，所有研究对象在术前均进行相应谈话，自行选择观察组或对照组术式，并签署同意书。将130例患者分为观察组和对照组，每组各65例。观察组男34例，女31例，年龄18～72 岁，平均（46.1±8.7）岁，病程 3～146个月，平均（16.1±2.4）个月；对照组男37例，女28例，年 龄21～71岁，平均（43.6±7.9）岁，病程16.8～165个月，平均（15.2±2.7）个月。两组患者性别、年龄及病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

（1）B超提示胆囊无明显急性炎症，胆囊囊壁厚度≤5 mm；（2）非充填型胆囊结石、非萎缩性胆囊炎；（3）脂肪餐提示胆囊收缩及浓缩功能良好，术前胆囊功能测定胆囊收缩率≥30%；（4）患者保胆意愿强烈。

1.3 排除标准

（1）反复发作的急性结石性胆囊炎，囊壁厚度≥5 mm，充填型或萎缩性胆囊炎；（2）不排斥膽囊癌变者；（3）伴有心、肝、肾等器官功能不全者；（4）凝血功能障碍者；（5）妊娠、哺乳期妇女。

1.4 方法

1.4.1 保胆取石术式选择 目前常用的保胆取石手术方式分为腹腔镜辅助小切口保胆取石术式和完全腹腔镜保胆取石术式，腹腔镜辅助小切口保胆取石术式需将胆囊提到皮下或腹膜外进行操作，此术式操作容易，费时短，应用最广，但具有一定局限性，对胆囊牵扯困难者不适合此术式，而且对胆囊有一定的损伤。完全腹腔镜保胆取石术式基本操作类似于常见的腹腔镜胆囊切除术，不用强力牵扯胆囊，但对腹腔镜技术，尤其是缝合、胆道镜技术要求较高，而且需注意胆汁的污染及腹腔的清洗。

1.4.2 观察组 采用完全腹腔镜保胆取石术式，患者取平卧位，全麻气管插管，于脐上行10 mm弧形切口（A点），建立人工气腹，放入腹腔镜，探查腹腔，于剑突下2 cm行5 mm切口（B点），插入10 mm Trocar，置入操作器械；于右侧锁骨中线与肋缘下行5 mm切口，插入5 mm Trocar （C点），与前面两个孔呈等边三角或直角三角形）插入5 mm Trocar，放入操作钳；患者取头高右侧高足低位，充分暴露胆囊，改头高脚高左高位，防止胆汁及胆道镜探查中大量胆汁及冲洗液弥散至腹腔，造成腹腔污染，自胆囊底部以电凝钩切开小口，大小与结石直径相似，一般为0.5～1 cm，以吸引器吸净胆汁，自胆囊小口插入胆道镜探查胆囊，确定胆囊结石及位置，无其他病变后，用取石网篮将结石取出，彻底取净结石后，反复冲洗胆囊腔，再次用胆道镜检查确认无结石残留，并可见胆囊管口有清亮胆汁流出，以3-0可吸收线全层缝合胆囊底部小口，4号丝线浆膜层加固，吸尽腹腔液体，温氏孔放置引流管，检查腹腔内无异常后，撤出器械，缝合腹壁，术毕。术后预防性使用抗生素不超过24 h。

1.4.3 对照组 采用传统三孔/四孔腹腔镜胆囊切除术方式，全麻插管后建立人工气腹，探查腹腔后，采用顺行或顺逆结合方式行胆囊切除术，术后常规置温氏孔引流管。预防性使用抗生素不超过24 h。

1.5观察指标

手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后并发症发生率。

1.6统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比（%）形式表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床指标比较

观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2两组术后并发症比较

观察组术后胆道损伤、腹胀及腹泻、术口感染、胆汁反流性胃炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

由于目前关于胆囊结石成因的研究尚无定论， Langenbuch在100多年前说过“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的结论尚未能推翻，胆囊切除术排挤了保胆取石，在很长时间里一直是胆囊结石的主流治疗方法，腹腔镜下胆囊切除术（LC）已开展30余年，腹腔镜因创伤小、疗效确切、恢复快，已俨然成为了胆囊结石治疗的金标准，但LC术的实质仍然是切除胆囊[7]，可见，胆囊切除术虽然不是完美的、唯一的胆囊结石治疗办法，但却是经历了百余年临床实践验证疗效确切的手术方案。

但腹腔镜胆囊切除术在切除胆囊后对人体的影响已越来越受到人们的关注，由于胆囊的丧失，必然造成人体胆汁储存、浓缩、排空胆汁这个环节的缺失，从而出现一系列消化道不适症状，胆囊切除术还存在诸多并发症[8]，胆囊切除术从来不是一个所谓的小手术，它甚至被比喻为外科医生的坟墓，昆明军区总医院陈训如认为，大约70%外科医师认为胆道损伤不可避免，大约70%的高年资医师发生过1～2例胆道损伤，大约70%的胆道损伤是医生误判结构所引起的，大约70%的胆道损伤书中未被发现。大约70%的胆道损伤由术者修复（非专科医师），大约70%由术者修复者须转专科再治疗，大约70%的胆囊切除术效果良好（无任何症状）。这也证明了胆囊切除术的风险性毋庸置疑。

保胆取石的治疗理论是从维护人体器官的完整[9]，以对人体最小的损伤达到治病目的为出发点，保胆取石术式简单，保留了胆囊的生理功能，基本不存在胆管损伤的可能，而且大部分患者在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩功能和显影率明显改善[10]。对于保胆取石术，人们最担心的是结石复发的问题，这也是我们目前重点关注的方面，对于符合保胆取石患者人群的严格筛查是减少术后结石复发及结石残留的关键。目前腹腔镜及胆道镜联合应用在临床上越来越广泛，胆道镜软镜能全面探查胆囊内部情况，并可联合取石篮进行囊内取石，提高了保胆取石的成功率，降低了胆结石的复发率[11]。在提高EMIC取石取净率及降低并发症发生率方面具有重要价值[12]，其安全性得到提升，实践更具有优势[13]。

EMIC和LC术反映了微创的内镜技术在胆囊结石治疗上的应用[14]，EMIC是除LC术外治疗胆囊结石的一种有效的补充治疗手段[15]。

总之，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜保胆取石术各有利弊，手术方式的选择要根据患者的具体情况而定，不分功能好坏一律切除胆囊的做法已经过时，但为保胆而保胆的做法同样不可取，我们在临床中要客观公正的选择合适病例，选择合适的手术方式，以达到最好的治疗效果。

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（收稿日期：2017-05-15）